单位文秘网 2021-08-05 08:15:17 点击: 次
政府和医学界,正在日益重视全科医学体系建设和全科医生的培养。像刘女士这样的病人,今后可望得到一个全科医生的帮助。全科医疗的一个显著特点,是与病人及其家属建立良好的沟通,在临床诊疗中充分考虑、尊重病人的意愿。
治疗疾病应充分考虑病人的意愿
传统的医患关系中,通常以医生为主导,即所谓“家长主义”。自20世纪60年代起,“病人权利”运动在欧美国家勃兴,“知情同意”和“病人自主权”逐渐成为当代生命伦理学中最有影响的观念,其核心思想是指在医疗实践和科学研究中应以病人为中心、充分尊重病人的自主选择、以病人的同意为主导。近30年来,“知情同意”原则已纳入我国相关医疗法规,但主要被理解为“医疗机构行手术、特殊检查或特殊治疗, 必须征得患者同意, 并应当取得其家属或者关系人的同意并签字”。实际上,一般的日常诊疗中,也应尽可能得到病人的知情同意,这不但是职业精神的体现,还可密切医患关系,提高病人对治疗的依从性。
另外,从为患者服务的角度来说,医疗的目的,主要可概括为两个方面:其一为提高生命质量;其二为延长寿命(增加生命数量)。理想的医疗是二者兼顾,但实际上两者常有冲突。30年前,Mcneil等即以喉癌治疗为例进行过探讨。处于3期的喉癌病人,若行手术治疗,其3年生存率约60%,但病人都会因此失去说话功能;若采用放射治疗,虽可保留说话功能,但3年生存率降低到约30-40%。Mcneil等在健康志愿者中进行调查,发现20%的人表示宁愿接受放射治疗。也就是说,相当部分的病人,在选择治疗时,宁愿冒缩短生命的风险,换取生命的质量。一个优秀的医生,选择治疗方法时,应充分考虑病人本人的意愿。当然,病人的意愿,还和文化传统、宗教信仰、风俗习惯、职业性质、社会地位、经济状况、就医条件诸多因素有关,医生在临床诊断和治疗中,都应予以考虑。
我为刘女士调整药物的过程
我为刘女士进行药物调整时,和刘女士本人及她的女儿,进行了坦诚的讨论。讨论的内容,涉及到刘女士病情的严重程度、刘女士使用的各种药物的作用和副作用,刘女士本人的意愿,刘女士女儿的意愿,以及她们的经济条件等。
刘女士目前长期服用的药物有:降压药硝苯地平缓释片和颉沙坦片;降糖药二甲双胍缓释片、格列齐特片和阿卡波糖片;治疗心力衰竭药地高辛片、倍他乐克片和氢氯噻嗪片;抗血小板药阿司匹林片和氯吡格雷片;治疗骨质疏松的维生素D钙片和阿仑膦酸钠片;以及5种“活血化瘀”、“补心益气”、“温阳补肾”和“通络止痛”的中成药。她还间断服用“止痛药”和“安眠药”。刘女士每月退休金1500来元,她虽然有医保,但每月需自付药费六、七百元,要靠经济并不宽裕的女儿补贴,刘女士为此感到很自责。而刘女士的女儿表示,只要对刘女士的病情有益,愿意花这些钱;刘女士最大的愿望是生活能自理,不要给女儿添麻烦,否则活着也没什么意义,她女儿则最希望母亲能尽可能多活几年。刘女士认为对她生活造成最大影响的问题,是反复加重的膝关节疼痛。
最后,我建议刘女士继续服用5种药:颉沙坦片、氢氯噻嗪片、倍他乐克片和阿司匹林片,其他药物都暂时停用。膝关节疼痛加重时可外用止痛剂或短期服用对乙酰氨基酚(即扑热息痛)片。我建议她每天饮200毫升牛奶,坚持练她已学习10余年的太极拳。我之所以让刘女士继续服用降压药,是因为已有确实的证据表明,即使80岁以上的老人,也可从降压治疗中显著获益;我将刘女士的降糖药都停了,是因为虽然从长期效果来说,控制血糖可以降低微血管并发症的风险,也可能降低心脑血管事件,但对一位年近80,患有多种疾病的2型糖尿病病人,口服降糖药是否有益,还没有充分的依据,而且像她这样的老人,自己服用磺脲类降糖药,发生低血糖的风险很大;倍他乐克片可以延长心力衰竭病人的生命,还可以控制刘女士的心率,缓解症状;阿司匹林可以减少她发生心脑血管事件的风险。氯吡格雷和阿司匹林一样,也可以减少她发生心脑血管事件的风险,但价格较贵,还可能增加副作用;我不建议刘女士服用阿仑膦酸钠片,是因为虽然有证据显示双膦酸盐类能降低她发生骨折的风险,但作用有限,且价格昂贵,其成本效益还不确定。而喝牛奶和打太极拳,可能会有比药物更好的效果。 她服用的中成药是否对她有益,我难以判断,但加重了她的经济负担,因此我也不建议服用。
刘女士和她的女儿对我的建议表示愿意接受。现在,刘女士每月用药,只需要自己花200来元,不需要女儿补贴。通过服药和锻炼,她的病情很稳定,心情也比以前好多了。
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