单位文秘网 2021-08-04 08:13:18 点击: 次
编者按:
法律界有一个共识,举证责任很大程度上关乎一个案件的成败。自2001年最高人民法院的司法解释出台至今,医疗诉讼适用举证责任倒置引发的争议和对其负面影响的讨论从未间断。10年后,过错及过错推定原则随着2009年12月26日《侵权责任法》的正式出台,最终尘埃落定。
此法出台后,法律界人士认为,《侵权责任法》的最大意义在于明确了在医疗侵权中,适用过错责任原则。第一对医生是公平的,因为医生肩负的是过程,而不是结果;第二对医生的法律评价是正面的,不再是“出现不良后果就认定医生有过错”。医卫界人士认为,广大医生应该确实落实《侵权责任法》规定,尽到应尽的诊疗义务。
那么基层医生应如何尽快了解《侵权责任法》,又需要注意哪些事项?我们特邀请相关专家,就其中与基层医生关系最为密切的条款进行解读。
医卫界从没有一部法律如这部法律一样向公众广泛征求意见,也没有一部法律做到如此系统和细致。从2002年的“出生”到2009年12月26日的“出台”,《侵权责任法》的筹备面世整整经历了7年。
在2002年《医疗事故处理条例》出台前,医疗机构没有义务提供病历,而患者几乎要承担医疗诉讼中的全部举证责任,举证的过程对患方来说几乎是“不可能完成的任务”。根据1987年制定的《医疗事故处理办法》(以下简称《办法》),患者诉医疗案件,没有医疗事故鉴定结论及鉴定不属于医疗事故的,法院不予受理。随之,患者在各大媒体上“血泪控诉”,引起了公众对医院和医生的极大不满。
2001年《关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《规定》)第4条第1款第8项规定,“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。虽然没有法律明确规定,但该司法解释被广泛理解为医疗诉讼适用“举证责任倒置”,并在实践中广泛适用。
2009年12月26日,比《规定》法律位阶更高的《侵权责任法》正式出台。其中涉及患者的损害可能是由医务人员的诊疗行为造成的,除医务人员提供相反证据外,推定该诊疗行为与患者损害之间存在因果关系的条款被删除,取而代之的是过错及过错推定原则。
第五十四条
患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。
上海长征医院肖湘生教授:医疗过程很多都是带有损害的,例如胸外科要开胸,做肺叶切除;手术有时还要切掉一两根肋骨,或者切除一大段小肠;还有药物副作用、CT辐射等等,这些都是在诊断和治疗过程中必然出现的损害。损害原因可能是有的医生掌握不当导致,但如何界定损害的范围,什么情况下是允许的?期待有关部门出台更加明确的规定。
第五十五条
医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。
中国医师协会法律事务部邓利强主任:该条解释了三个问题:①什么情况下需要取得患者同意;②要说明的内容什么?当一种疾病有多种治疗方案,又互有优劣的时候,医生应该告诉患者有什么选择,让患者从自身利益最大化的角度来做出选择;③向谁说明,首先是患者,如有的情况不宜向患者说明的,则应向患者的近亲属说明,这是保护患者对自己身体的处置权和自身利益最大化做出的判断。该条同时规定了法律责任,医生没有尽到义务,没有损害,不承担责任;但是没有尽到义务,有损害,就需承担责任。
法条没有说明什么是“特殊检查”、“特殊治疗”,这不是立法的缺陷,而是立法保留一定的空间,“法有边,情无穷”,在现实面前尊重专业人员的选择。
第五十七条
医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。
卫生部中日友好医院刘德若教授:第五十七条、第六十三条都对医疗机构及医务人员的诊疗行为进行了规范。在今后的医疗纠纷中,医务人员在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,将是司法衡量的重要内容。这一点很可能在医疗活动中出现很多问题,因为是否尽到了相应水平的诊疗,是非常模糊的概念。一名医生给患者看病,应做多少检查才算是不漏诊?如何界定医生已经尽到了相应的义务?须有配套细则和部门规章。类似的问题需要一部法律在实施过程中发现问题不断完善,并由相应的法规和规章来加以补充。
第五十八条
患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。
北京协和医院赵家良教授:该条第一款应具体明确医生违反了哪些法律、哪些诊疗规范是有过错的。目前各医院、学会都有诊疗规范,应该执行哪一个并没有明确。
中国医师协会法律事务部邓利强主任:此条特别提出病历资料将成为今后重要的证据。如果法律没有明示医生将病历篡改和销毁是有过错的行为,会造成司法适用过程中的混乱和患者维权的障碍。实际上,这里只是要求医生有积极配合的义务而已。
关于如何鉴定的问题,由于这部法律是实体法,鉴定问题属于程序,不规定也没有不妥。但是鉴于医疗纠纷鉴定中目前存在双轨制的混乱状态,如医学会鉴定、法医鉴定等,确实也带来很多问题。但是我认为,关于医疗技术的评价,作为专业技术人员,医生最有发言权。法医由于自身经历和知识结构的限制,对于临床医学的专业问题进行判断必然存在问题。所谓的 “医医相护”的说法是用价值判断来代替事实判断,是不客观、不科学的。
第五十九条
因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷,或者输入不合格的血液造成患者损害的,患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿,也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的,医疗机构赔偿后,有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。
北京大学医学伦理与法律研究中心王岳教授:根据《产品质量法》的规定,产品缺陷存在危及人身及他人财产安全的不合理因素。而产品本身应具有保障人体健康、他人财产安全的国家标准,产品缺陷是不符合上述标准的产品。
以药品为例,药物不良反应(例如社区医院常见的药物过敏反应)就不属于本条款所指的“缺陷”药品范畴,因为药品不良反应不是由于药品质量不合格造成的,相反,发生药品不良反应的药物必须是合格药品,必须是符合国家药品标准的药品。
如果社区医疗机构希望将产品质量责任和不良反应风险降到最低,可以在其与供货商的《买卖合同》中明确约定:“因缺陷产品或不良反应导致患者人身损害,患者向医院提出赔偿或补偿而使买方遭受经济损失的,买方有权向卖方进行等额追偿”。
另外,特别提示社区医院,尽量与大型药品生产经营企业签订《买卖合同》,因为他们抗市场风险能力和合同履行能力都比较强。
社区医疗机构还要注意的是,《侵权责任法》关于产品质量责任的其他规定。例如药品、消毒药剂、医疗器械投入流通后发现存在缺陷的,社区医疗机构应当及时采取警示、召回等补救措施。未及时采取补救措施或者补救措施不力造成患者人身损害的,应当承担侵权责任。
如果社区医疗机构已经知道所用的药品、消毒药剂、医疗器械存在缺陷仍然生产、销售,造成患者死亡或者健康严重损害的,患者可以请求相应的惩罚性赔偿。
第六十条
患者有损害,因下列情形之一的,医疗机构不承担赔偿责任:(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗;(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务;(三)限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中,医疗机构及其医务人员也有过错的,应当承担相应的赔偿责任。
刘鑫:该条第三款中,“限于当时医疗技术条件”的表述不清。如果能按照“当时当地同类或同级别”的医疗机构的诊疗水平来要求更好,因为在医疗事故鉴定中,常常会出现专家用高标准衡量下级医疗机构的情形,完全没考虑到对方的医疗技术水平。这种错误在医疗界都存在,更不用说法律界了。
赵家良:当医生把所有情况都告知了,医疗机构就不应该承担任何责任了。什么程度算是“合理诊疗义务”应有详细规定。而对于医生来说,当尽到合理的诊疗义务后仍不能达到理想的治疗效果,最好的办法是尽快让患者转诊或转院。所以如果规定限于当地当时的医疗水平会更好。医务工作者不能放大胆子什么都去做,必须知道自己的职责是什么,什么是该做的,什么是不该做的。从这个角度来说,该条款一方面对医生的医疗行为做出了规范,另一方面也调整了医生、医院、患者和家属的关系,保护了医患双方的利益,同时节约了社会成本、医疗成本。
王岳:我认为第三款中的“当时”是指一种客观标准和客观条件,它不仅仅指时间,还应包括:
(1)地域因素,即所谓“地理范围差异”。我国医院的硬件设施以及医务人员的技术知识水平存在差异。尤其是我国的一些偏远山区或农村,这些地方的医疗机构及其医务人员由于主、客观多方面条件的制约,对现代医学知识及医疗技术更新、进步知之甚少。因此,判定他们的医疗活动是否存在过失的时候,不能以大中城市的医疗机构及医务人员的技术设施与知识技术水平为依据,而应以同地区相类似地区的医疗机构及医务人员的技术设施与知识技术水平、医疗经验为准。
(2)级别因素。如果是基层技术设备不能诊治的患者,必须要判断基层医院是否履行了《医疗机构管理条例》要求的转诊告知义务,即是否用通俗的语言告知转诊的必要性和紧迫性。基层医疗机构必须要树立“疑病从有”的原则,将拿不准的患者转诊到上级医院。
(3)专科因素。在有些基层医疗机构和落后地区由于缺医少药,根本无法分专科,一个医生往往要充当全科医生。这样一旦发生过失,以专科医生的标准来要求所有医生是不合适的。
第六十四条
医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序,妨害医务人员工作、生活的,应当依法承担法律责任。
刘鑫:最后一条可以看作是宣誓性条款,如果患方侵犯了医生的权益应该承担责任,这在其他法律也有明确规定,如治安管理处罚法、刑法和民法通则。
刘宇:该条的现实意义很有限,但医生还是非常欢迎的,我们对此很高兴也很无奈。因为该条只是从意识精神层面上作了规定,对行为则没有具体的规定。我们理解这是整个社会大环境的问题,不能怪立法没有明确。
肖湘生:这应该是对医生有利的条文,但问题是谁来管?医院自己管不了,必须要有政府和公安机关明确职责,一旦发生对医务人员人身安全的损害,由谁处理,承担什么责任?这需要当地政府、公安机关与医院一起商讨,出台详细的规范,才能对现实有意义。
陆一鸣:医疗机构和医务人员的合法权益受法律保护,这也符合公众的利益。因为医生的人身受到伤害,就意味着医生同时被剥夺了别人获得抢救和治疗的权利,这同样是犯罪行为。我认为应该给出具体的惩罚,才能切实保证医务人员的人身安全。
刘德若:这一条很笼统,需要根据本法制定细则,目前执行可能还会有困难。医疗机构所在地公安部门对于实行本法应有作为,比如像交警负责交通一样负责医疗机构及其医务人员的合法权益,保障医疗秩序正常。
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