单位文秘网 2021-07-17 13:58:48 点击: 次
[摘要] 目的 评价PFN内固定与人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折疗效的比较。 方法 本组患者共66例,分为PFN内固定组(A组)和人工股骨头置换组(B组),两组均采用常规手术入路。观察两组患者的手术时间、出血量、住院费用、术后下地负重时间、髋关节功能及并发症等指标。 结果 66例股骨粗隆间骨折患者经手术治疗均获得成功。两组并发症发生率比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。B组手术时间少于A组,术中出血量、住院费用多于A组,且B组术后下地负重时间早于A组(均P < 0.01)。B组术后髋关节Harris评分优于A组(P < 0.05)。 结论 两组手术方式均有一定的疗效,需严格掌握手术适应证、禁忌证和术中操作技巧。
[关键词] 股骨粗隆间骨折;PFN内固定;人工股骨头置换
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2012)01(b)-043-02
Clinical study of PFN fixation and hemiarthroplasty in the treatment of intertrochanteric femoral fractures in elder patients
LI Haiyan
Department of Orthopedic, Jingmen Duodao People"s Hospital, Hubei Province, Jingmen448124, China
[Abstract] Objective To evaluate and compare the therapeutic efficacy of PFN fixation and hemiarthroplasty in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fracture. Methods 66 patients were divided into PFN fixation group (group A) and the hemiarthroplasty group (group B) and conventional surgical approach were adopted in both groups. Surgical time, blood loss, hospital costs, weight-bearing ambulation after surgery, hip function and complications were observed. Results Surgical treatment was successful in all the 66 cases of intertrochanteric fractures patients. There was no significant difference of complication between the two groups (P > 0.05). There were significantly less operative time, more blood loss and hospital costs in group B, and time before weight-bearing ambulation after surgery was significantly shorter in group B (all P < 0.01). Postoperative Harris hip score of group B was better than that of group A (P < 0.05). Conclusion Two surgical procedures are effective to some degree, and strict control of surgical indications, contraindications and operating skills is critical.
[Key words] Intertrochanteric fractures; PFN fixation; Hemiarthroplasty
股骨粗隆间骨折是老年人髋部常见骨折,常被称为“终末骨折”,死亡率较高,资料显示[1],20%的患者在股骨粗隆间骨折后1年内死亡。积极主动的手术治疗和恰当的手术方式成为挽救生命的关键。本文对我院2006年4月~2009年8月收治的66例老年股骨粗隆间骨折患者进行回顾性研究,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2006年4月~2009年8月收治的老年股骨粗隆间骨折患者66例,采用PFN(A组)手术治疗32例,其中,男17例,女15例;年龄60~88岁,平均73.2岁。人工股骨头置换(B组)治疗34例,其中,男19例,女15例;年龄60~94岁,平均75.4岁。左侧粗隆间骨折39例,右侧粗隆间骨折27例;跌倒伤53例,道路交通伤13例;Evans分型,Ⅰ型8例,Ⅱ型10例,Ⅲ型26例,Ⅳ型22例。两组患者性别、年龄、骨折部位、骨折严重程度、合并症危险因素情况等方面比较,差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 入院后先行患肢皮牵引或胫骨结节骨牵引3~5 d,X线片、CT、评估骨折类型、严重程度及骨质疏松程度,PFN手术:患者固定于牵引床上,维持牵引以利骨折复位,于大转子顶端向头侧行5 cm切口,分离臀中肌,触摸到大转子顶端,在大转子顶点偏内缘进针,透视引导下置入导针,只需对股骨近端进行扩髓,而后徒手推入PFN主钉,插入深度以远端拉力螺钉凹槽中点延长线位于下1/3的股骨纵轴线上,近端钉尾平对大转子顶点为宜,然后调整前倾角,通过瞄准器向股骨颈内分别打入髋螺钉及股骨颈螺钉导针,位置定好后拧入股骨颈螺钉及髋螺钉,以及远端锁钉。经C形臂X线机透视位置满意后,冲洗伤口,放置引流,逐层关闭伤口。
人工关节置换:患者侧卧位,固定骨盆,取髋关节后侧入路,切开关节囊,暴露股骨头和骨折处,保留大、小粗隆骨折块及附着的筋膜,将小粗隆骨折块复位后,在小粗隆上方截断股骨颈取出股骨头,复位大粗隆及股骨近端骨折片,保留或者重建股骨矩,并以钢丝捆扎固定骨折块,将髓腔内容物清除干净,用扩髓器依次由小到大进行扩髓,依据个体股骨头及髓腔情况选择人工假体型号,以第3代骨水泥技术充填骨水泥,置入股骨假体柄,以复位后的股骨小粗隆位置作参照确定前倾角(保持前倾10°~15°),骨水泥硬化前将钢丝收紧固定,安装完毕后将臀中肌等肌腱原位缝合,关闭切口,负压引流。
1.2.2 术后处理 术后保持患肢于外展中立位,1~2 d拔除引流,术后应用低分子肝素防止下肢深静脉血栓形成,常规应用抗生素3~7 d。术后第2~3天,指导患者进行下肢肌肉等张收缩锻炼,视骨折类型和骨质疏松情况,鼓励患者早期下地活动。
1.3 疗效评价
髋关节功能采用Harris评分法[2],结合手术时间、出血量、术后下地负重时间、住院费用的情况,对两组进行差异性比较。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行分析,计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示,比较采用t检验,计数资料采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
随访的66例患者中,术后并发下肢深静脉血栓5例,肺部感染3例,泌尿系感染4例,髋部疼痛1例,髋部畸形2例,两组比较差异无统计学意义(P > 0.05)(表1)。两组患者手术时间、出血量、下地负重时间、住院费用比较,差异均有高度统计学意义(均P < 0.01)(表2),术后Harris评分可见,术后1、3个月,B组明显优于A组(P < 0.01),半年后两组比较,差异无统计学意义(P > 0.05)(表3)。
表1两组病例术后近期并发症的种类及数量[n(%)]
表2两组手术时间、出血量、下地负重时间、住院费用的比较(x±s)
表3两组股骨粗隆间骨折患者术后Harris评分情况(x±s,分)
3 讨论
股骨粗隆间骨折实施手术治疗有多种方案。一般包括髓外固定和髓内固定,髓外固定以DHS和DCS为代表,髓内固定有Gamma钉和PFN等,PFN属髓内固定系统,继承了Gamma钉的优点,增加了防旋螺钉,加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力,还具有较好的抗弯能力[3-4],增加了术中及术后骨折端的稳定性。Sanan M等[5]在对内固定治疗不稳定股骨粗隆间骨折的生物力学研究中指出,PFN的抗压强度要大于动力髋系统数倍。吴亚鹏等[6]运用DHS与PFN治疗老年不稳定型转子间骨折62例,发现采用PFN治疗,优良率达90.63%,明显优于DHS组,且PFN手术创伤小、操作简单、固定牢靠。但Schipper等[7]报道指出,严重骨质疏松的老年人不适宜PFN手术,可能导致拉力螺钉的松动。王成日等[8]研究也发现,PFN手术并发近端锁钉退出或切出股骨头、大粗隆劈裂、远端锁钉处及髓内钉末端骨折等并发症。
近年来,不少学者认为内固定治疗股骨粗隆间骨折发生松动、断裂的比率较高,主张采用人工股骨头置换来治疗股骨粗隆间骨折的病例渐多,认为通过人工关节置换,能够让患者及早下地功能锻炼,避免长期卧床引起合并症的发生。Chris等[9]用骨水泥型髋关节假体治疗不稳定型股骨粗隆间骨折39例,并随访1年,得出人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折术后,患者可早期下地负重的结论。
虽然人工关节置换术被视为挽救性的终极手段,常用于出现骨不连、髋内翻畸形及创伤性关节炎等并发症的股骨粗隆间骨折病例。但是笔者通过对上述66例老年股骨粗隆间骨折患者的治疗的回顾,认为人工股骨头置换应用于股骨粗隆间骨折时,把握住手术适应证是关键。因为所有术式都有它的优点和缺点,人工股骨头置换也存在很多并发症,特别是术后感染,假体松动、下沉,股骨头脱位,髋关节疼痛等,所以严格掌握适应证是在临床上取得最佳疗效的保证。笔者认为有下例情况可以选择人工股骨头置换:年龄大于75岁伴有不稳定的粗隆间粉碎骨折,按Evans分型为Ⅲ~Ⅴ型骨折或伴有严重骨质疏松症,内固定不可靠;骨折不愈合或内固定失败者。对于EvansⅠ~Ⅱ型的股骨粗隆间稳定性骨折,骨质疏松不严重者仍选择DHS、PFN等内固定治疗。
通过本研究可见,PFN和人工股骨头置换两种术式都是治疗股骨粗隆间骨折的有效方法,虽然B组的手术时间、下地负重时间均优于A组,但是术中出血量确多于A组,可能潜在会对患者造成更大的损伤,并且住院费用明显多于A组,又给患者经济上带来较大负担,所以在临床上一定要根据患者的实际情况进行术式的选择。
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(收稿日期:2011-09-08)
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