单位文秘网 2021-08-28 09:05:27 点击: 次
[关键词]慢性咳嗽;诊断;治疗
[中图分类号]R441[文献标识码]A[文章编号]1673-7210(2007)02(b)-016-02
慢性咳嗽(chronic persistent cough,CPC)是呼吸系统疾病中最常见的病症之一,是指咳嗽超过3周,X线胸片无明显异常的咳嗽。由于许多患者仅有咳嗽症状,检查难以发现病因方面的客观证据,经常延误诊断,自Irwin提出慢性咳嗽解剖学诊断程序,并经不断完善后,CPC的病因确诊率提高至90%以上,且不断有新的病因发现[1]。
1 病因和发病机制
目前比较一致的病因有咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴漏综合征(PNDS)、胃食管反流征(GER)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)等,也有学者把药物(如血管紧张素转换酶抑制剂)诱导性咳嗽和心理性咳嗽列在其中。多中心前瞻性研究表明,慢性咳嗽中有32%~82%为单因素,18%~62%为多因素[2]。国外有关文献[3]统计了1 258例慢性咳嗽病因分析显示,慢性鼻炎相关性咳嗽占首位(34%),其中包括部分副鼻窦炎在内,其次为不典型哮喘25%,食管病变20%。
PNDS通常指鼻和鼻窦分泌物后滴,反复吸入、刺激咽喉局部反射引起慢性咳嗽,并非独立性疾病。鼻黏膜可具有同下呼吸道相似的炎症反应,明显或潜在的鼻、鼻窦分泌物滴入喉或呼吸道,刺激该处的咳嗽感受器或通过神经反射机制使咳嗽反射敏感化[4]。
CVA主要表现为咳嗽持续或反复发作超过1个月,常伴夜间或清晨发作性咳嗽、痰少,运动后加重,临床无感染表现,或经抗生素较长时间治疗无效,用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解,是哮喘的潜在形式。咳嗽变异型哮喘的气道改变表现为炎症,即炎性细胞浸润,小血管充血、渗出,支气管黏膜下肥大细胞活化,引起嗜酸粒细胞聚集和支气管黏膜上皮损伤,上皮损伤后上皮细胞脱落,部分基膜增厚,与典型哮喘相似,IgE介绍的Ⅰ型变态反应在咳嗽变异型哮喘的病理方面起重要作用[5]。
GER多由于食管下括约肌松弛,胃内容物经食管反流吸入气管所引起的疾病。其机制目前有两种学说:①误吸学说,反流的胃内容物吸入到喉或气管支气管树,通过直接刺激喉或大气道的咳嗽感受器或通过迷走神经反射,使下呼吸道分泌物增多,再刺激咳嗽感受器或二者兼有产生咳嗽。②酸反流学说[6]:盐酸反流到远端食管时,刺激食管的感觉神经末梢引起咳嗽。
EB作为一个独立的诊断刚提出来不久,其病因和发病机制还不太清楚,嗜酸粒细胞性气道炎症和细胞因子机制与哮喘相似。
2 诊断
CPC没有严格定义[7],通常指非常见胸肺部疾病引起的慢性咳嗽,一般符合如下条件:①干咳作为惟一症状,或主要症状;②咳嗽3周或以上;③胸部影像学检查除外肺内明显病变;④能除外吸烟相关性咳嗽;⑤非血管紧张素转换酶抑制剂ACEI诱发者,如未用ACEI类药物或已停用4周以上仍咳嗽者;⑥无近期上呼吸道感染,或治疗8周以上仍咳嗽者,符合上述条件CPC诊断成立。再进一步问病史,围绕 CVA、PNDS、EB、GRE等常见病因选择进一步检查方法。目前的诊断检查技术[8],可根据病情选用,如痰液检查、肺量计检查、HRCT扫描、内镜检查等。还有一些评估气道炎症的检查方法,如导痰进行细胞因子和炎症介质的反复检查,呼出气NO检查,以及评估气道反应性的气道激发试验等。在临床病史资料基础上,合理检查和经验性治疗相结合的方法,是最好的处理策略。
3 治疗
病因治疗是CPC治疗的关键。PNDS对感染性鼻炎、鼻窦炎急性加重期应予以抗生素治疗,必要时行前组鼻旁窦穿刺引流术,慢性阶段结合中医中药治疗。有鼻塞症状者给予麻黄碱滴鼻液通畅鼻道,引流分泌物。CVA参照支气管哮喘的治疗,GER应减少反流诱因,如减少晚餐进食量,避免睡前进食,采取高枕侧卧位睡眠,减肥等。
咳嗽是呼吸道的重要防御机制,但在病理情况下,剧烈或频繁的咳嗽亦可引起不良后果,产生并发症。因此在治疗病因的同时,要对症治疗。止咳治疗通常采用各种中枢或外周性镇咳药,经过对咳嗽反射机制的深入研究,研制了一些强靶向性的止咳剂[9],如作用于咳嗽受体、离子通道和分子表达,有的已广泛应用于临床。NS 1 619为钙激活钾通道开放剂,可能在治疗咳嗽中有应用前景。炎症和炎症介质调节剂吲哚美辛抑制前列腺素(血栓素A2)引起的气道炎症和咳嗽,具有血栓素拮抗作用,用于治疗ACEI引起的咳嗽[10],作用于神经肽和缓激肽受体的抑制剂,亦正进行研究。
治疗慢性咳嗽的时间要长,当某种特异治疗部分有效时,不要停用,应进一步探讨有无其他病因同时存在,并序贯加上相应治疗。另外还要注意特发性咳嗽可能由心理因素引起,而咳嗽本身也可引起心理问题,治疗时要同时进行心理治疗。
综上所述,慢性咳嗽最常见的病因是PNDS、CVA、GER、EB等,通过遵循一定的诊断程序和方法,可以确定病因,并能取得良好的治疗效果,但仍需进一步研究咳嗽反射的详细通路和机制,不同病因和不同发病机制,气道慢性炎症在咳嗽中的作用,各种病因在一般人群中的发病率,为进一步诊治慢性咳嗽打下基础。
「参考文献」
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[9]Morice AH.The diagnosis and management of chronic cough[J].Eur Respir J,2004,24(3):481-492.
[10]Belridi MG,Geppetti P.Current and future drugs for the treatment of chronic cough[J].Thcrax,2004,59(5):438-440.
(收稿日期:2007-01-05)
注:本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
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