单位文秘网 2021-08-25 09:07:58 点击: 次
关键词:名医经验;饶向荣;慢性肾脏病;急性肾损伤
DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2014.09.031
中图分类号:R272.969.2 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2014)09-0106-03
慢性肾脏病并发急性肾损伤(acute-on-chronic kidney disease,A/CKD)是指患者在原有慢性肾脏病(CKD)的基础上由于各种原因导致短期内肾小球滤过率(GFR)下降的一组临床综合征。鉴于CKD患者常暴露于肾毒性药物、外科手术及脓毒血症等急性肾损伤(AKI)的高危因素下,兼之老年系统疾病逐渐增多,故A/CKD在临床上并不少见。目前,现代医学对A/CKD的治疗以纠正病因、改善并发症为主,尚无任何指南或专家意见可供借鉴。有关A/CKD的中医治疗也尚在起步阶段,虽缺乏循证医学下A/CKD的相关研究,但既往临床资料已显示中医药治疗能缓解肾功能的进展,缩短肾功能恢复时间[1-3]。自2008年起,笔者导师饶向荣教授带领课题组开展了对本病的中医临床研究,并取得较好效果。现将饶师相关经验介绍如下。
1 病因病机
A/CKD临床以AKI为突出表现,可归属于中医“水肿”、“癃闭”、“关格”等范畴。一般认为,其病机为本虚标实,虚实错杂。虚以脾肾气虚(阳虚)、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚等为主,邪实重在湿浊、血瘀、湿热、浊毒等[4-5]。CKD患者因疾病迁延反复,脏腑功能虚损,感受实邪后,进一步损伤正气,邪毒蕴结不解,阻滞经络,血行不畅,瘀浊互阻,致使病情缠绵不愈,加重病情进展,影响预后,正如清·李用粹《证治汇补·癃闭》载“既关且闭,必小便不通,旦夕之间,徒增呕恶,此因浊邪壅塞三焦,正气不得升降……小便闭,生呕吐,阴阳闭绝,一日即死,最为危候”。
饶师结合自己临床经验,认为A/CKD是在CKD正气不足、脏腑功能失调基础上,受湿、热、毒之邪侵袭,或失血、津伤、液脱,或因外伤、药毒等,致使湿、热、瘀、浊等病理产物在体内蓄积,这些病理产物可互为因果,损伤脏腑,阻于三焦,导致脏腑功能失调。
CKD患者日久正气不足,肺脾肾亏虚,运化失司,津液输布排泄障碍,停聚于体内而成湿浊,加之实邪、
通讯作者:张改华,E-mail:survey650@sina.com
药毒等外因侵袭,进一步损伤肺、脾、肾功能,致使肺失通调、脾失传输、肾失开阖,少阳枢机不利,三焦气机郁滞,导致体内原有湿邪加剧。若再外感热毒之邪,则可转化为湿热;湿邪蓄积体内,日久也可生热;同时,A/CKD的水肿患者若过度利水,损伤阴液,也可滋生内热,临床上皆表现为湿热。而湿热弥漫三焦,升降失司,可致膀胱气化无权,水气凌心犯肺,上扰清阳则眩晕,内侵胃肠则食减,结于胁下则硬满,最终出现尿少尿闭、胸闷心悸、恶心呕吐、周身水肿等临床症状。
2 治法和用药特点
2.1 和解少阳,通利三焦
A/CKD为慢性病急性发作,病性为本虚标实,治疗上应以“急则治其标,缓则治其本”为原则。我们对中医证候要素分析的结果表明,AKI患者标实证候中以湿热弥漫三焦导致少阳郁滞为主(87%)[6]。湿热弥漫上、中、下三焦有不同的临床表现:上焦宣降失司,可见咳嗽咳痰、胸闷喘憋、心悸气促等;中焦气机痞塞,可见食少纳呆、脘腹胀满、恶心呕吐、大便不畅等;下焦气化不利,可见尿少尿闭、肢体困重、周身水肿等。故饶师临床常用和解少阳、通利三焦法治疗。
有鉴于张令韶《伤寒直解》“不大便者,下焦不通,津液不得下也。呕者,中焦不治,胃气不和也。舌上白苔者,上焦不通,火郁于上也。可与小柴胡汤,调和三焦之气。上焦得通而白苔去,津液得下而大便利,胃气因和而呕止。三焦通畅,气机旋转,身濈然汗出而解也”,以及石寿堂《医原》“湿多者……治法总以轻开肺气为主,肺主一身之气,气化则湿自化,即有兼邪,亦与之俱化。湿气弥漫,本无形质,宜用体轻而味辛淡者治之,辛如杏仁、蔻仁、半夏、浓朴、藿梗,淡如苡仁、通草、茯苓、猪苓、泽泻之类……”,饶师多应用小柴胡汤合藿朴夏苓汤治疗A/CKD。方中取小柴胡汤以和解少阳、通达上下、宣通内外、和畅气机之意,取藿朴夏苓汤以加强清热利湿泻浊、通利三焦之力。基本方:柴胡,黄芩,党参,法半夏,藿香梗,厚朴,茯苓,大黄,车前草,泽泻。方中柴胡苦辛微寒,性轻清而升散,能疏少阳之郁滞,故为君药;黄芩苦寒,入肺、胆、脾、胃、大肠、小肠经,可清胸腹肠道蕴热,为臣药。君臣相配,使湿热外透内清,和解少阳。藿香梗辛甘微温,辟秽和中,升清降浊;大黄入阳明,通腑泄热;法半夏、厚朴燥湿和胃、降逆止呕;党参扶正祛浊;茯苓、泽泻、车前草利水渗湿。全方寒温并用,升降协调,共奏和解少阳、通利三焦之效。
2.2 气、血、水同治
饶师辨治A/CKD是在继承本院肾内科创始人戴希文教授“慢性肾脏病气、血、水同治”经验基础上,结合了《金匮要略·水气病脉证并治》有关水气病从病位、病性、病势三元论治的思想。
生理上,气、血、水关系密切。广义而言,血、水均来源于水谷精微,而血与水通过气化作用,往来于脉道内外,脉内为血,脉外为水,互生互化,这就是气血水同根同源的关系。基于生理上的同根同源关系,气、血、水在病理情况下极易互为因果,互相为患。气有气虚、气滞,血有血虚、血瘀,水有水湿、湿浊、湿热、痰热等。营气可化生血液,故气虚可致血虚;气主蒸腾气化,气虚水液运行不畅,可致血瘀、水湿停滞,湿邪日久生热,热邪可炼液为痰,而成痰热;湿邪停滞体内,运化失司,可进一步损及气血。《金匮要略》有“血不利则为水”,故血行不畅亦可致水病。概括而言,气分病可致血分病,血分病可致水分病,水分病又加重气分病,形成恶性循环。故治疗关键在于打破这一恶性循环,针对气、血、水不足、太过、不通,调和气、血、水,维持其动态平衡。
A/CKD本虚以气虚为主,治疗应益气以活血利水。《素问·汤液醪醴论篇》有“开鬼门”之法,“鬼门”即是气门,益气理气之品繁多,补气有黄芪、白术、党参、太子参、山药等,又有桂枝、紫苏叶、薄荷、栀子等宣通气机之品。在益气基础上,应注意养血活血,不宜大量使用破血药,否则易伤气。《素问·汤液醪醴论篇》又有“去菀陈莝”之说,常用药物有丹参、牡丹皮、川芎、赤芍、白芍、当归、鸡血藤、益母草等。利水方面,肺主通调水道,脾主运化转输,肾主水,水有湿、饮、痰等多种表现形式,故可根据患者不同的临床表现予宣肺、健脾、利水以及祛痰化湿等治法。另有“洁净府”之法,用药可予桑叶、防风、苦杏仁、桔梗等宣肺,茯苓、泽泻、鸡内金、神曲等健脾,葶苈子、大腹皮、滑石、瞿麦等利水,藿香、苍术、豆蔻等化湿,法半夏、紫菀等祛痰。饶师在治疗A/CKD时,多注意气、血、水一体治疗,临床多采用黄芪、党参、当归、鸡血藤、丹参、郁金、葶苈子等以益气活血利水。
2.3 重视心肾同治
徐大椿《医学源流论》云:“心火谓之君火,肾火谓之相火……心火为火中之火,肾火为水中之火,肾火守于下,心火守于上,而三焦火之道路,能引二火相交。”生理情况下,心主火,肾主水,心肾相交,水火相济;心主化赤,肾主藏精,精血相滋;肾藏精,心藏神,精神互用,由此人体阴阳二者交感制约维持平衡。故心肾任何一方病变,日久必扰及另一方。心主全身血脉,肾为生气之源,饶师认为气虚乃是心肾综合征的始动因素。慢性心力衰竭患者病情反复,耗气伤阴,日久累及心阳、心阴,心阳虚则下不能温养于肾,心阴虚则心火独旺,水火不济,若有湿、热、毒等侵袭机体,或出现液脱、津伤等,极易发生肾脏疾病。肾脏疾病患者以气虚为其主证,肾气不足,湿热郁滞三焦,气化失司,浊饮内停,血行不畅,心脉失养,而致心气血两虚,同时可兼有瘀血、痰饮等,引起心脏功能失调,且易发生急性心血管事件。
饶师治疗A/CKD时重视心肾同治,在和解少阳、气血水同治的基础上,辨证予以益气养阴强心、行气活血、化瘀利水之品。值得注意的是,患者有一定尿量是治疗之关键。因小便利,则阳气通。患者见倦怠乏力、气短懒言、气微欲绝、脉细微等气阴两虚症状,则联合太子参、麦冬、黄精等益气养阴强心;若兼畏寒肢冷等阳虚症状,则以桂枝、淫羊藿等温养心肾;兼见面色晦黯、发斑、胸痛心悸等瘀血症状,则加用丹参、郁金、檀香等以活血化瘀;兼见咳嗽痰多、胸闷喘憋等痰饮症状,则予葶苈子、大枣、陈皮、法半夏等和胃化痰降气。
3 典型病例
案例1:患者,女,76岁,因“乏力、纳差1月余”于2011年7月6日住院治疗。入院症见:乏力,纳差,不欲饮食,口干,无口苦,双下肢轻度水肿,无恶心呕吐,无喘憋,尿频、每日1000~1500 mL,夜尿3~4次,大便不成形、日2~3次,眠欠佳。既往有2型糖尿病15年、慢性肾功能不全3年、高血压病史2月,反复尿路感染多年。2010年11月因关节肌肉疼痛开始服用保健品“海参肽”,其药物成分不明。查:血压195/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),双下肢轻度可凹性水肿。舌质黯,苔黄略腻,脉弦。生化检查示:肌酐379 μmol/L,尿素氮14.84 mmol/L,尿酸294 μmol/L,白蛋白36.6 g/L,碳酸氢盐19.9 mmol/L,三酰甘油2.21 mmol/L,血糖11.53 mmol/L。血常规示:白细胞5.97×109/L,红细胞3.92×1012/L,血红蛋白115 g/L,血小板165×109/L,嗜酸粒细胞比率0.8%。尿常规示:尿蛋白0~25 mg/dL,尿潜血25/μL,白细胞(高倍视野)243.86/HP;24 h尿蛋白定量900 mg。双肾超声示:右肾107 mm×53 mm,实质厚15.2 mm;左肾118 mm×57 mm,实质厚14.3 mm;双肾皮质回声略增强。2011年7月18日行肾穿刺活检术,病理报告示:急性重度肾小管损伤。四诊合参,中医辨证属脾肾气虚,湿热郁滞。治以和解少阳、通利三焦、利湿泻浊为法,配以益气活血之品。处方:黄芪15 g,太子参 15 g,黄精15 g,柴胡10 g,黄芩15 g,法半夏9 g,厚朴7 g,丹参30 g,郁金18 g,茯苓15 g,泽泻15 g,车前草30 g,益母草12 g,酒大黄(后下)10 g。每日1剂,水煎服。服15剂后,乏力、食欲明显好转,双下肢水肿消失。患者于门诊守方加减治疗,血清肌酐进行性下降,1个月后复查血肌酐为260 μmol/L,守方加减继服半年后血肌酐维持在150 μmol/L左右。2013年1月复查生化示:血肌酐120 μmol/L,尿素氮11.24 mmol/L,白蛋白42.3 g/L,血糖8.67 mmol/L。患者症状明显改善,无明显乏力,食欲可,无水肿。
按:本案患者初诊时临床表现为本虚标实,本虚为脾肾气虚,标实为湿热弥漫三焦,少阳郁滞,水湿内停。故治以和解少阳、通利三焦、利湿泻浊兼益气活血为法,考虑患者病性为本虚,兼之利湿伤阴,故加黄芪、黄精益气养阴之品;又因其伴下焦湿热症状,加以黄柏清热利湿解毒;湿邪停滞体内,运化失司可致血瘀,结合患者舌脉,给予丹参、郁金、益母草活血化瘀。全方共奏和解少阳泻浊、益气活血利水之功,效果显著,1个月后肾功能开始逐渐恢复,治疗1年半后,肾功能大部分恢复,血肌酐已维持在较低水平。
案例2:患者,男,因“发现血肌酐升高11年,伴腰痛、恶心1周”于2013年4月17日住院治疗。症见:腰痛,恶心欲吐,食欲下降,时有低热,小便频数、色淡黄、量可,大便稀、日行三四次,乏力,眠差,无胸闷、口干。患者基础肾功能(血肌酐)维持在200 μmol/L左右,既往有高血压病史23年,有冠心病病史11年,高脂血症病史10余年,2005年行下肢动脉瘤手术,2006年行肾动脉支架成形术、腹主动脉瘤剥离术;现服用硝苯地平控释片、酒石酸美托洛尔、盐酸特拉唑嗪降压,辛伐他汀片调节脂代谢。查:血压140/70 mm Hg,舌淡红、体胖大,苔黄腻,脉细滑。生化检查示:低密度脂蛋白2.88 mmol/L,肌酐513 μmol/L,尿素氮18.16 mmol/L,尿酸539 μmol/L,白蛋白30.7 g/L,碳酸氢盐21.6 mmol/L,血糖4.76 mmol/L,三酰甘油1.84 mmol/L。查血常规示:C-反应蛋白20 mg/L,白细胞4.99×109/L,红细胞3.52×1012/L,血红蛋白98 g/L,血小板185×109/L。查尿常规示:尿蛋白500 mg/dL,尿潜血250/μL,红细胞(高倍视野)350.82/HP。抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体均为(-)。24 h尿蛋白定量5460 mg/3250 mL。查泌尿系超声示:双肾弥漫性病变,前列腺增大伴钙化。肾静脉超声示:双肾静脉未见异常。肾动态显像示:肾小球滤过率左肾12.5 mL/min、右肾14.7 mL/min,修正后总肾小球滤过率为24.4 mL/min。CR腰骶椎示:腰椎骨关节病,L4~5、L5/S1椎间盘病变,腰5骶化。综合四诊,辨证属脾肾气虚、湿热郁滞三焦,治以和解少阳、通利三焦,佐以健脾利湿活血之品。处方:黄芪15 g,党参9 g,柴胡9 g,黄芩12 g,法半夏9 g,丹参20 g,郁金15 g,当归15 g,赤芍12 g,茯苓15 g,泽泻15 g,大黄5 g,藿香梗12 g,紫苏叶12 g。每日1剂,水煎服。服药14剂后,2013年5月3日复查生化示:肌酐261 μmol/L,尿素氮14.39 mmol/L,白蛋白31.9 g/L。守方加减继服3个月。2013年8月8日复查生化示:肌酐222 μmol/L,尿素氮11.2 mmol/L,白蛋白39.2 g/L。患者已无恶心呕吐、发热,纳眠可。
按:本案患者初诊时证属脾肾气虚,湿热郁滞三焦,故治从和解少阳、通利三焦着手,兼以健脾利湿活血之品,以期三焦调和,气机调畅。患者服药2周后,肾功能已得到大部分恢复,守方加减继服3个月后,血肌酐虽下降缓慢,但已接近基线水平。
4 结语
A/CKD为慢性病急性发作,是CKD患者发生终点事件的重要原因之一。现代医学对A/CKD尚无指导性治疗,中医治疗亦缺乏循证医学下的临床试验支持。饶师结合中西医学及自身临床经验,根据A/CKD本虚标实的病机特点,“急则治其标,缓则治其本”,治以和解少阳、通利三焦为主,配以益气活血利水之品,兼之心肾同治,临床疗效大为提高,终点事件明显减少。
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(收稿日期:2013-09-07;编辑:梅智胜)
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