单位文秘网 2021-08-26 09:19:46 点击: 次
[摘要] 目的 分析先天性肾上腺皮质增生症的临床特征,提高对先天性肾上腺皮质增生症的认识、诊断及治疗水平。方法 回顾性分析16例CAH的临床资料,总结其临床特征、诊断要点及治疗经验。 结果 16例中皮肤黑9例(56.3%)、两性畸形2例(12.5%)、阴茎粗大4例(25.0%)、体重增长缓慢或不增7例(43.8%)、呕吐或腹泻7例(43.8%),伴有低钠及高钾15例(93.8%)、脱水2例(12.5%)、代谢性酸中毒10例(62.5%),促肾上腺皮质激素升高14例(87.5%)、睾酮升高7例(43.8%)、17羟孕酮升高14例(87.5%)、肾上腺CT检查异常2例(12.5%),经补充电解质、糖皮质激素、纠正酸中毒治疗,15例(93.8%)病情明显好转,1例(6.2%)自动出院。 结论 儿科医生有必要加强对该病的认识,提高CAH诊断率,早发现、早治疗,保证机体足量的皮质醇,改善男性化、性早熟症状,保持正常的生长发育。
[关键词] 先天性肾上腺皮质增生症;临床特征;诊断
[中图分类号] R586.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616(2013)04-203-03
先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenal hyperplasia,CAH)是一种常染色体隐性遗传病,是因肾上腺皮质激素合成过程中酶缺陷所引起的疾病。全球新生儿发病率为1/10 000~1/20 000,国内发生率约为1/11 000~1/16 000。典型病例因患儿厌食、呕吐、高血钾、低血钠、脱水及酸中毒或发现外生殖器畸形就诊,非经典型病例无明显症状,患儿常因青春期时无月经来潮、不育来诊,入院后给予相关实验室检查协诊,但一部分患儿血液检查阴性或假阳性,诊断只能基于临床表现和以后的全面评估。治疗方面,目前临床上最常用的是氢化可的松、氟氢可的松及手术治疗,基因治疗技术目前还处于实验阶段。本研究回顾性分析2009年10月~2012年5月医院确诊的16例CAH,旨在加强临床医师对该病的认识、提高CAH诊断率,早发现、早治疗,实现患儿的正常的生长发育。
1 资料与方法
1.1 一般资料
16例CAH病例均经排除其他原因引起肾上腺皮质功能异常的疾病,诊断均符合CAH的诊断标准[1],其中明确诊断为21-羟化酶缺乏症单纯男性化型(SV-21-OHD)10例(62.5%),21-羟化酶缺乏症失盐型(SW-21-OHD) 3 例(18.8%), 21-羟化酶缺乏症轻微或非典型1例(6.3%),17A-羟化酶缺乏症(17A-OHD)2例(12.5%),其中8例(50%),来自医院内分泌科住院患者,6例(37.5%)病初就诊外院,诊断为其他疾病,治疗效果不好,转至内分泌科,2例(12.5%)病初就诊医院其他科室,治疗过程中怀疑CAH转至内分泌科,研究对象年龄为8 d~6岁,平均年龄(9.6±3.7)个月,<1月6例,1~6月5例,>6月5例;其中男12例,女4例,城市3例(18.8%),农村13例(81.2%)。
1.2 实验室及影像学检查
伴有低钠及高钾15例、脱水2例、代谢性酸中毒10例,促肾上腺皮质激素(ACTH)升高14例、睾酮(T)升高7例、17羟孕酮(P)升高14例、肾上腺CT检查异常2例。
1.3 临床表现
16例中皮肤色素沉着9例(56.3%)、两性畸形2例(12.5%)、阴茎粗大4例(25.0%)、体重增长缓慢或不增7例(43.8%)、呕吐或腹泻7例(43.8%)。
2 结果
明确诊断后,2例给予氢化可的松治疗,14例给予氢化可的松及氟氢可的松联合治疗,必要时同时纠正水电解质紊乱和酸碱平衡、抗休克、抗感染等对症支持治疗。15例(93.8%)病情明显好转出院,1例(6.2%)自动出院。
3 讨论
3.1 发病机制
先天性肾上腺皮质增生症是因某些肾上腺皮质激素合成酶先天性缺陷,致使皮质激素合成异常,皮质醇合成不足,血中浓度降低,下丘脑CRH和垂体ACTH分泌增多,刺激双侧肾上腺增生,临床上表现为糖皮质激素、盐皮质激素和性激素代谢异常[2]。
3.2 临床表现
(1)21-羟化酶缺乏可分为失盐型、单纯男性化型和非典型型三种类型。(2)11β-OHD 较罕见,患者雄激素和11-脱氧皮质酮均增多,临床表现除呈现与21-OHD相似的男性化症状外,可有高血压和钠潴留表现。(3)17α-OHD 亦罕见,临床出现低钾性碱中毒和高血压,女孩可有幼稚型性征、原发性闭经等,男孩表现为假两性畸形,外生殖器女性化,有乳房发育,有睾丸。
该病临床表现多样,临床医生容易忽视患儿皮肤黏膜色素沉着、阴茎粗大等体征或诊断为外阴畸形、性早熟;拒食、呕吐、腹泻、体质量不增或下降、低血钠、高血钾、脱水、代谢性酸中毒等症状,转诊至我院的6例患儿中,2例误诊为营养不良,4例误诊为腹泻病,2例忽视了皮肤黏膜色素沉着、阴茎粗大体征;因此,临床医师加强对本病的认识,提高对CAH症状、体征的警惕性。
3.3 实验室检查
血液促肾上腺皮质激素、17-羟孕酮、皮质醇、黄体生成素、卵泡刺激素、睾酮、雌二醇及电解质等特异性指标,尤其血17-羟孕酮(17- OHP)是诊断CAH最有价值指标,21-羟化酶缺陷时升高;ACTH 刺激试验是鉴别21-羟化酶缺乏症与其他类固醇合成酶缺乏症的激素金标准;拍摄左手腕掌指骨正位片,判断骨龄,监测生长发育;CT检查无创伤、显像清晰等特点,被公认为是肾上腺病变最佳影像检查方法;超声检查在诊断CAH 上有很高的敏感性和特异性,能够发现不易被触摸发现的肿瘤,而且能够动态观察,价廉、方便、安全无辐射,尤其适用于肾上腺疾病的筛查;染色体核型分析常用于鉴别外生殖器性别分辨不清者;基因诊断可发现相关基因突变或缺失。转诊至我院的6例患儿,均未做相关激素检测及影像学检查,只因治疗效果不好,转至内分泌科,可见加强对本病的认识及有效的检查手段是必要的。
3.4 治疗
(1)糖皮质激素治疗,可补偿肾上腺皮质分泌不足,抑制垂体分泌过多的ACTH,减少皮质激素的前体类固醇异常增加和减少肾上腺皮质雄激素的过度产生,改善男性化、性早熟症状,抑制垂体对黑色素细胞过度分泌的促进作用,减轻皮肤色素沉着。给药剂量应个体化,若使用剂量过少,会导致肾上腺皮质合成雄性激素过多,发生女性男性化,男性性早熟、成年身材矮小等并发症。而补充皮质醇过多,患者可出现医源性库欣(Cushing)综合征,也可出现生长抑制。适宜的剂量是将有效药物剂量维持在最低水平[3],及保持皮质激素和雄激素均处于稍微高一点的水平[4]。16例患儿均给予氢化可的松药物治疗(因该药半寿期短、对生长的抑制和激素不良反应小),开始治疗时给予大剂量,HC50 mg/(m2·d),婴儿期为25 mg/(m2·d)抑制明显升高的肾上腺激素水平,维持治疗阶段剂量为10~20 mg/(m2·d),均分3次口服,终生服用。研究认为,>20 mg/(m2·d)就可能影响到生长[5],长期使用糖皮质激素而造成对生长的抑制,可通过同时使用生长激素的方法来改善[6]。(2)盐皮质激素治疗,氟氢可的松(fludrocortisone) 0.1~0.2 mg/d,能够协同GC的作用,使患儿ACTH分泌进一步减少,0.1 mg氟氢可的松相当于1.5 mg氢化可的松,应将其量计算于皮质醇的总量中,同时补充钠盐,每日补充的量为氯化钠1~2 g,以纠正水、电解质紊乱,氟氢可的松以后可逐渐停用,因盐皮质激素也有抑制生长的作用,应用氟氢可的松剂量亦应个体化[7]。医院2例患儿给予氟氢可的松治疗,治疗过程中根据患儿临床症状、体征及定期辅助检查结果调整剂量。(3)手术治疗,女性阴蒂肥大或假两性畸形者建议6个月~1岁行矫形手术,最迟6岁前,有望将来有生育能力。(4)基因治疗,目前还处在动物实验阶段。(5)治疗监测:治疗随访过程中每3~12个月复查血促肾上腺皮质激素、17-羟孕酮、皮质醇、黄体生成素、卵泡刺激素、睾酮、雌二醇、肾素活性及电解质等指标变化和生长发育指标(生长速率、骨龄、生长曲线、睾丸体积、乳房发育,女孩的子宫、卵巢、男孩的睾丸大小)调整用药量,尽可能使用小剂量,尽量维持各指标在正常范围。
3.5 预防
(1)新生儿筛查。新生儿筛查对测定失盐型CAH效果较好,对其他类型效果不明显,最好在出生后2~4 d进行。(2)产前诊断。对家族中有本病先证者的孕妇,在孕9~11周时取绒毛膜(CVS)活检进行胎儿细胞DNA分析,孕16~20周时取羊水(AF)检测孕三醇、17A-OHP等生化项目。对大部分非典型21-OHD患儿生后17-OHP水平无明显升高者,基因检测是唯一早期诊断手段。
总之,CAH发病率低,16例患儿农村发病率远高于城市,我省经济不发达,家庭负担重,有些甚至放弃治疗,预防措施简单,临床表现不典型,早期诊断率低,基层临床医生对本病认识不足,容易误诊,因此临床医生需加强对该病认识,早发现、早治疗,定期随访、监测,尽早实现患儿正常的生长发育,同时广泛开展新生儿筛查及针对性产前诊断。
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[参考文献]
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(收稿日期:2012-12-06)
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