单位文秘网 2021-08-28 08:59:50 点击: 次
【摘要】 目的:探讨全髋关节置换(THA)术后感染的诊断要点和治疗方法。方法:收治并处理全髋关节置换术后感染患者6例,对其临床表现、诊断和治疗结果进行分析。结果:所有患者都进行了翻修手术(一期2例,二期4例)且均获随访,随访时间3~37个月,Harris评分术前(37.5±12.3)分,翻修术后平均(77.4±8.6)分。结论:只要诊断明确,术中合理选择术式,THA术后感染的翻修手术治疗是可以取得满意效果的。
【关键词】 全髋关节置换; 感染; 翻修手术
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.17.070
感染是全髋关节置换(THA)术后灾难性的并发症,随着THA手术人数的增多,所遇到的感染例数亦不断增加。虽然无菌技术的发展,感染率下降到0~4%[1-2],可病例数仍在增加。2008年10月-2011年12月笔者收治THA术后感染患者6例,分别给予一期或二期翻修,取得比较满意的效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组THA术后感染患者6例,男1例,女5例;年龄53~88岁,平均69.3岁。6例均有中、重度关节疼痛,主要表现为静息痛,且均为初次THA。初次置换的诊断:髋关节骨性关节炎2例,股骨头无菌性坏死1例,类风湿性关节炎1例,股骨颈骨折内固定失败1例,髋臼发育不良1例。初次置换到出现症状的时间为(0~13)个月,初次置换到翻修手术的时间为(5~27)个月,2例曾有发热(<38.5 ℃),均无窦道形成。6例患者感染诊断依据病史、临床表现、影像学资料、实验室检查、关节穿刺液培养、术中探查结果和术中冰冻组织切片检查。其中5例血WBC均正常,1例WBC轻度增高,6例ESR和CRP均增高。X线均有不同程度骨膜反应,假体周围骨质吸收,骨密度减低。关节穿刺液细菌培养,金黄色葡萄球菌3例,大肠杆菌1例,表皮葡萄球菌1例,阴沟杆菌1例。
1.2 治疗方法 术前依据关节腔穿刺液细菌培养结果选用合适的抗生素,各项检查结果回报,各科室医疗会诊,术前3 d停用抗生素,依据X线选择合适的假体备用。术中原切口入路,显露关节及假体,脱位,清除感染和坏死组织,取组织标本送培养和快速冰冻组织切片病理检查,取出假体,彻底清创无残留。大量盐水和过氧化氢冲洗,碘伏原液浸泡,待快速冰冻组织切片病理检查结果回报。其中2例术中无脓性液体和混浊,快速冰冻组织切片病理检查多形核白细胞<10个/高倍视野,给予抗生素骨水泥一期翻修。4例因术中见关节周围液体脓性或混浊,快速冰冻组织切片病理检查多核形白细胞≥10个/高倍视野,提示有活动性感染,给予旷置,双管冲洗,患肢骨牵引。
1.3 术后处理 一期翻修2例3 d下床功能练习,所有病例术后均依术中细菌培养结果选择合适抗生素,待ESR及CRP正常1周后停用。4例患肢牵引6周,待ESR和CRP正常1周后行二期翻修。
2 结果
6例患者均获随访,平均随访时间为20.3个月。术前患者髋关节静息痛无,被动和主动活动时疼痛明显缓解。Hayyis评分由原来的术前平均(37.5±12.3)分,上升为翻修术后平均(77.4±8.6)分。末次随访影像学检查假体固定可靠、无松动,ESR及CRP均正常。
3 讨论
3.1 THA术后感染的诊断 THA早中期手术效果极为理想,疼痛症状减轻或消失,关节功能明显改善。若术后短时间内即出现疼痛,特别是静息痛,就应该考虑有THA术后感染的可能,但不能作为诊断的唯一依据,还需要各项实验室检查:包括血常规计数与分类、ESR、CRP等。CRP是诊断感染的一个可靠指标。一个成功的THA,CRP应术后3周内恢复到正常,ESR和CRP两指标均正常可完全排除感染,但不能说两指标均高就是感染,还需要其他更敏感测试手段排除感染[3]。影像学检查:X线片表现假体或骨水泥周围局灶性骨吸收、骨质疏松、骨缺失、假体松动(股骨髓腔内侧不规则、扇形花边样皮质吸收),如果发现骨膜炎,进展迅速且弥漫的骨溶解,或者出现新骨形成多支持有感染的可能[4]。病理组织学检查:关节穿刺液涂片细胞计数及组织标本细菌培养是确定感染的最可靠方式,并且为抗生素的合理应用提供依据,但应注意取材的无菌操作和多部位取材送检。术中标本冰冻组织切片检测对诊断有明显优势,Alberto研究发现术中标本冰冻切片白细胞计数灵敏度达91%。由于术中冰冻切片病理诊断可靠,且术中快速诊断,因此笔者将其作为翻修术的病理依据。
3.2 对于THA术后感染后行翻修手术仍有争议,患者功能障碍情况、致病菌的种类、清创是否彻底、局部或远隔部位感染控制情况都是决定进行新的假体置换时要考虑的因素。Buchholz等[5]报告,在538例应用抗生素骨水泥进行一期翻修的患者中,愈合率为77%。笔者认为,一期翻修应保留用于低毒性致病菌感染、无窦道、彻底清创后仍有足够的骨质、免疫功能正常、有合适抗生素可以掺入骨水泥并进行肠道外给药的患者。本组2例术前关节穿刺液细菌培养为金黄色葡萄球菌,术中快速冰冻组织切片病理检查多形核白细胞<10个/高倍视野,进行一期翻修[6]。对于分期翻修手术也有很多优缺点,优点:(1)在翻修前可以反复清除软组织、死骨和残存骨水泥,能保证清创彻底;(2)可以对持续的感染灶进行分析;(3)引起血源性播散的感染源可以被治愈;(4)可以对功能障碍与再次置换带来的风险进行评估。缺点:(1)功能障碍时间延长,住院时间也长;(2)浪费大量的物力和财力。本组4例术中见关节周围液体混浊,快速冰冻组织切片病理检查多核形白细胞≥10个/高倍视野,考虑仍存在活动性感染,给予假体取出,旷置,分期翻修[7]。
3.3 THA术后感染翻修再次植入假体的理想时机 笔者查阅了大量文献,仍无定论。但笔者的经验是再次置换手术在1年之内进行与延迟更长时间进行手术的结果类似,进行肠道外抗菌治疗6周,对低毒致病菌感染在3个月后进行翻修;但对高毒力细菌感染或混合感染,一般手术推迟约1年,在进行翻修手术前反复行ESR和CRP检查及穿刺培养。
3.4 THA术后感染翻修术中注意的事项 感染翻修与松动翻修还是有很大区别的,由于大量软组织瘢痕和废用骨质疏松,手术可能非常困难,骨质常常软化。骨臼准备时小心勿穿内侧壁臼上缘,可能出现骨缺损,需植骨。而股骨髓腔的保护笔者常规采用预防性环形钢丝固定,以防止股骨干的薄弱疏松部位发生骨折。抗生素骨水泥的应用是必不可少的,在感染中应用抗生素骨水泥的翻修手术最早在1983年被Insall等[8]报道,已经成为治疗THA术后感染的标准方法。
笔者认为,THA术后感染,无论是一期翻修或二期翻修,成功的重要因素在于感染组织的清创效果。术中冰冻组织切片决定是否一期或二期翻修。大量生理盐水冲洗及碘伏原液浸泡,使用有效抗生素骨水泥,THA术后感染的翻修是很安全的,临床效果是满意的。
参考文献
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[8] Insall J N,Thompson F M,Brause B D.Two-stage rermplantation for the salvage of anfected total knee arthroplasty[J].J B one Jint Surg Am,1983,65(12):1087-1098.
(收稿日期:2012-03-31) (本文编辑:陈丹云)
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