单位文秘网 2021-08-08 08:14:14 点击: 次
职工医疗保险制度改革从上世纪九十年代全面推开,经历了多年的实践、探索与创新,逐步建立了以基本医疗保险制度为核心的多层次保障体系。多年的改革实践证明,建立统帐结合的医疗保险制度,对于保障职工基本医疗、抑制医疗费用过快增长发挥了重要作用,但现行的医疗保险制度和保障体系也存在一些不容忽视的问题,需要进一步的改革完善,以实现医疗保险制度的可持续发展。
人们往往从经济效率和费用控制角度探讨,如何在医疗保险制度运行中达到最优的经济效率和理想的社会公平。然而事实上,医疗保险制度的设计与改革,势必或多或少涉及参与主体利益格局的调整,因此,寻求控制医疗费用并保证个人健康利益,并取得参保人、医疗单位和医疗保险部门三赢的良好效益的方法,成为深化医疗保险制度改革的一部分重要内容。
从被保险人的角度来看,得到有效的医疗保障,并将医疗风险转移出去,是其最终目的。但问题在于,消费者往往对医疗保险和医疗服务缺乏足够的认识,尤其是在就医时,缺乏对医疗服务质量、数量和价格进行事先判断的知识和能力,从而导致消费者在医疗服务选择上处于被动地位。另外一个关键问题是消费者的支付能力。并非所有的消费者都有足够的支付能力购买医疗保险和医疗服务,贫困人口等游离于医疗服务体系之外,以及医疗资源过度向富有国民配置,成为普遍的现象。
从医疗机构的角度来看,通过提供医疗服务从患者身上获取利润,是其主要目的。从这个角度来看,医疗机构竟相扩建病房甚至建设高档病房、购买先进治疗设备等都是医疗机构的理性行为。但从社会的角度,医疗机构的这种趋利行为无疑会导致医疗资源配置的低效率和浪费。
世界范围内非传染性慢性疾病的不断上升,医疗费用不堪重负以及沉重的家庭和社会负担,促进了现代医学服务模式从单纯的医生诊断病人和治疗病人发展到对整个人群的健康和疾病进行管理。这种服务模式的侧重点是为数众多具有慢性疾病高危险度的人群,而不是少数已诊断的病人。这些人应该是医疗卫生服务资源低利用的人群,有利于资源用于控制疾病的患病危险,而不是侧重于那些资源高利用的病人,而将资源用于治疗疾病。
首先是从重视单纯治疗向防治结合转变。如何让有限的医疗资源发挥最大的保障功效,这不仅是医疗保险工作者思考的问题,也是参保职工关心的热点问题。虽说预防为主多年来家喻户晓,可在现实生活中往往是重医疗轻预防。体现在观念上,就医用药一次花几百元认为值得,可预防上一年拿出几百元就舍不得,甚至片面认为没有必要。体现在制度上,医药费可以报销,预防却没有出资的渠道。而健康管理是既对已患疾病进行对症治疗,同时又注重对致病因素的干预。
其次是将健康的责任从以医生为主体向医患互动转变。实施健康管理,首先要改变把健康交给医生的被动医疗模式。其实,最好的医生是自己,医生承担的责任是疾病的治疗和健康知识的传播。在健康管理中,医生告诉患者科学的生活方式,能否照办,是否见效,其关键是取决于被管理者的有效实施。
第三是从以病症治疗为主向病症与病因并举转变。就当前疾病中主要的非传染性慢性病来说,药物治疗只能是对症状的治疗,如果不从根本的病因——生活方式上进行改变,结果只能是药量越用越大,健康状况越来越差。
健康管理使参保人终生受益,其对医疗保险的投资回报更是长期、可观的:
第一,节省医疗费用。健康管理理念的引入,使控制医疗消费的手段前置。有专家称,在健康管理方面投入1元钱,就意味着可能减少3-6元的医疗费用。
第二,提升健康水平。目前众多疾病和生活方式密切相关,单纯的生物医疗手段虽然可以暂时控制病情,但病因不除,致病的根源还在。只有在优化个人生活方式上下功夫,病情才会得到有效控制,健康水平自然会得到提升。
第三,个人自主健康。世界卫生组织曾发布过一个健康公式:100%的健康=15%的遗传+17%的环境+8%的医疗+60%的生活方式。由此可以看出,健康其实是掌握在我们自己手中的,与其把自己托付给医院,不如提早接受专家医生指导,把健康交给自己。
以基本医疗保险为核心的医疗保险改革,步入了新的发展阶段。如果仅仅延续过去只提供医疗保险服务、审核结算就医费用的工作模式,难以实现保障参保人员身体健康的目标。不断完善医疗保险制度和管理机制,着力建设医疗保障制度体系、医疗保障管理体系、医疗保障支持体系,才能确保医疗保险稳健运行和可持续发展。
第一,健康管理以社区为发展平台,进而推动社区医疗事业发展。健全的社区医疗卫生网络,应当成为疾病预防的前沿。以社区为基础开展健康管理,促进人们形成科学的生活方式,实现预防、保健、健康教育、常见病诊疗及康复服务,是最为适宜和可行的。同时,健康管理为社区医疗机构的发展注入活力,有利于发挥社区医生贴近居民的优势,更好地承担起慢性病的防治工作,从而使“大病进医院、小病进社区”的医疗资源配置目标得以实现,有效地解决“看病难”的问题。
第二,健康管理以信息技术为支撑,进而促进医院数字化建设。利用先进的计算机网络技术,把患者的诊断信息与医院管理信息进行有效的收集、储存与整合,实现各类业务流程和信息利用的最优化,通过以健康管理为中心的信息系统的完善,不断丰富医生的诊断资料,提升医疗诊治技术水平,使医院的服务模式和质量发生飞跃性变化。同时,遵循一切以健康为中心的管理理念,制定完整的医疗质量体系和成本控制体系,进行全方位经营管理,有利于降低医疗和医疗保险运行成本,既可让利于患者,又可拓宽发展空间。针对当前病人占15%,健康人占15%,亚健康人占70%的人群现状,把工作的着力点转向改变传统医学模式,实行保健前移,由单一治疗转向预防、治疗并重的轨道,使医院的服务性质由患者上门求医走向主动提供医疗保健计划和全程服务。由体检和诊疗中心为参加体检人员度身定做个性化健康计划,建立长期详尽的电子化健康档案,使参加体检人员做到无病早预防,有病早治疗。以健康管理实现医疗保险与医疗保健和疾病预防控制相结合,不仅可以提高参保人员生命健康质量,而且可以较大幅度地降低医疗费用,从而有效地缓解与解决“看病贵”的问题。
第三,健康管理体现人文关怀,增加医疗保险透明度和公正性。在建立参保人员电子档案以后,可以实时掌握参保人员的健康信息,避免重复检查,需要时开展远程专家会诊,以提高诊疗效率和准确率。同时,医疗保险信息网络可以实现对定点医院、药店的动态监控,实时掌握各定点医疗机构和定点零售药店对参保职工的治疗及用药情况,确保医疗保险基金的合理使用,有力保障参保职工的健康权益。
健康管理在医疗保险业的应用主要在于减少投保人患病的风险,从而减少赔付。一般是从投保费用中支付健康管理的费用。无论是商业保险(通过保险公司),还是自我保险(企业自己进行保险业务的管理)均是如此。对于投保人,这种办法提高了个人的健康水平,减少了患病的风险;对于保险行业,这种办法有效地减少了医疗费用的支出,增加了收益。
健康管理已发展成为医疗保险新领域。它通过一套将现代医学与信息技术相结合的技术手段,通过医护人员与服务对象的密切合作来减少服务对象患各种慢性疾病的危险性,从而减少医疗费用的开支。健康管理在保险行业中广泛使用,可取得参保人、单位和保险公司三赢的良好效益。
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