单位文秘网 2021-08-27 09:35:31 点击: 次
1 范 围
本《指南》规定了成人股骨头缺血性坏死的诊断、辨证治疗。
本《指南》适用于成人股骨头缺血性坏死的诊断和治疗。
2 术语和定义
下列术语及定义适用于本《指南》。
骨头缺血性坏死(avascular necrosis of the fem-oral head)。
骨头缺血性坏死是由于血液循环障碍,导致股骨头因局部缺血而发生的坏死。晚期可因股骨头塌陷而发生严重的髋头节骨关节炎。发病年龄以青壮年多见,男性多于女性。
3 诊 断
3.1 诊断要点
3.1.1 病史 患者常有髋部创伤史,如股骨颈骨折、髋关节外伤性脱位等;或长期大量服用激素史、嗜酒史等。
3.1.2 症状体征 早期多在劳累时感到髋关节酸痛或有静息痛,一般不影响活动,休息后好转;渐至疼痛加剧,跛行,肌肉萎缩。疼痛多位于髋关节的内外侧,髋关节活动受限。患髋“4”字试验阳性,髋关节屈曲挛缩试验阳性,髋外展内旋试验阳性,臀中肌试验阳性。
3.1.3 影像检查
3.1.3.1 X线摄片检查 X线片是本病诊断、分期的主要手段与依据,要求摄高质量的双髋正位和蛙式位或侧位X线片,必要时摄断层片。
3.1.3.2 其他影像检查 ECT、CT、MRI都有助于股骨头坏死的早期诊断。ECT在X线出现异常之前即可显示放射性核素分布异常,灵敏度高,但特异性较差;CT检查可以清楚观察股骨头内部的骨结构改变;MRI有很高敏感性、特异性及准确率,是检查股骨头缺血性坏死最敏感的方法。
3.2 分 类
3.2.1 Ficat分期法 I期(缺血期):X线片显示正常。II期(血管再生期):X线片显示股骨头轮廓正常,但有硬化透明区,其中硬化为新生骨集聚,透明为骨质被吸收。III期(骨骼塌陷期):X线片显示有软骨下塌陷或股骨头变扁平。IV期(塌陷静止期):X线片显示关节腔变窄,髋臼发生退行性改变。
3.2.2 Marcus 分期法 I期:X线片有轻度密度增高,呈点状密度增高区或减低区。Ⅱ期:X线片密度明显增高(全部或部分),头无塌陷,有分界明显的骨硬化区。Ⅲ期:X线片有软骨下骨折或新月征,一般扇形骨折多见,而新月征较少见到。Ⅳ期:X线片有股骨头扁平或死骨区塌陷。Ⅴ期:X线片有死骨破裂,关节间隙狭窄,可见片状密度增高影。
Ⅵ期:X线片有股骨头肥大变形,髋臼不光滑,甚至硬化增生,部分有半脱位。
3.2.3 世界骨循环研究学会(ARCO)国际骨坏死分期标准 0期:活检结果符合坏死,其余检查正常。Ⅰ期:骨扫描和(或)MRI阳性。ⅠA: MRI检查,病变范围小于股骨头15 %。ⅠB: MRI检查,病变范围占股骨头15 %~30 %。ⅠC: MRI检查,病变范围大于股骨头30 %。Ⅱ期:股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成,平片与CT没有塌陷表现,磁共振与骨扫描阳性,髋臼无变化。ⅡA: MRI检查,病变范围小于股骨头15 %。ⅡB: MRI检查,病变范围占股骨头15 %~30 %。ⅡC: MRI检查,病变范围大于股骨头30 %。Ⅲ期:正侧位照片上出现新月征。ⅢA:新月征小于15 %关节面长度,或塌陷<2 mm。ⅢB:新月征占关节面15 %~30 %,或塌陷2~4 mm。ⅢC:新月征大于30 %的关节面长度,或塌陷4 mm以上。Ⅳ期:关节面塌陷变扁、关节间隙变窄、髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿和骨刺。
3.3 鉴别诊断
3.3.1 类风湿关节炎 其发病特点是多发性、对称性,以关节滑膜病变为主;实验室检查,血沉加快和类风湿因子阳性;X线变化从关节间隙开始,早期因滑膜水肿、充血而使间隙变宽,以后则出现间隙狭窄等。与股骨头坏死病变始发于股骨头有明显区别。
3.3.2 髋关节骨关节炎 多发生在50岁以后,女性略多于男性,起病缓慢,早期出现患髋僵硬,伴有疼痛或跛行,以晨僵为主;X线片最早表现为微小的骨赘形成,常位于股骨头凹与股骨颈前侧,继而负重区关节间隙变窄,软骨下散在多个小囊样稀疏区,其周围骨质硬化,髋面亦可有类似改变,但无死骨形成,也不发生塌陷。
3.3.3 强直性脊柱炎 股骨头的病变多为强直性脊柱炎的继发改变。90 %以上为男性,发病多在15岁以后,20~40岁多见,其以腰骶部疼痛为主,挤压或旋转骶髂关节则引起疼痛。X线见骶髂关节边缘模糊、致密,甚至间隙消失;股骨头表现为早期普遍骨质疏松,关节间隙一致性狭窄,软骨下虫蚀样细小囊样改变,破坏区常限于表面骨质,头面可增生变形,但无塌陷;股骨头坏死除髋关节外,其他部位没有变化。强直性脊柱炎患者HLA-B27常呈阳性,而类风湿因子常呈阴性,血沉在活动期明显增快,常伴轻度贫血。
4 辨 证
4.1 气滞血瘀证 多为创伤所致,以髋部疼痛、跛行为主症,舌紫暗或有瘀斑,脉弦涩。
4.2 筋骨劳损证 多为慢性劳伤所致,以髋关节功能障碍、髋周固定疼痛为主症,伴有下肢无力、酸软等症,舌淡苔薄,脉沉细弦。
4.3 寒湿凝滞证 多为感受寒湿所致,以髋部剧烈疼痛、局部漫肿、关节活动功能明显受限为主症,恶寒怕湿,冬春季节加重,舌苔白腻,脉弦滑。
4.4 骨蚀痰湿证 多为长期使用激素所致,以髋部疼痛、关节僵硬变形、跛行为主症,面色苍白、浮肿,神疲乏力,气短,舌淡,苔白腻,脉细涩。
4.5 内损酒精证 多为长期酗酒所致湿热内蕴,痰瘀阻滞。以髋部疼痛、漫肿、关节活动受限为主症,肢体萎软无力,小便赤涩热痛,舌红或紫暗,苔黄腻,脉濡数或细涩。
4.6 气血两虚,肝肾亏损证 多为病久所致。以髋部间歇性疼痛、下肢乏力、关节屈伸不利为主症,伴有神疲气短等虚象,舌苔薄白,脉细滑。
5 治 疗
5.1 治疗原则 针对本病的发病机制,其治疗多从以下三方面着手:①解决血液循环障碍,促进骨坏死修复:这也是治疗本病的基本方法。②防止塌陷:这是保留髋关节功能,防止晚期骨关节炎的关键。③纠正塌陷和增生变形:这是针对晚期患者的治疗方法。
5.2 非手术治疗
5.2.1 一般疗法 适用于青少年患者,因其有较好的潜在自身修复能力,随着青少年的生长发育,股骨头常可得到改建,获得满意结果。对成年人病变属Ⅰ、Ⅱ期,范围较小者,也可采用非手术疗法。一般病变范围越小,越易修复。对单侧髋关节病变,患侧应严格避免负重,可持拐杖、戴坐骨支架、用助行器行走;双髋同时受累,应卧床或坐轮椅;如髋部疼痛严重,可卧床同时行下肢牵引,常可缓解症状。理疗能缓解症状,但持续时间较长,一般需6~24个月或更长时间 。治疗中应定期拍摄X线片检查,至病变完全愈合后才能负重。
5.2.2 药物治疗
5.2.2.1 中药内治
5.2.2.1.1 气滞血瘀证 治法:行气活血,破积散瘀。主方:桃红四物汤(《医垒元戎》)加减。常用药:当归、川穹、白芍、生地黄、桃仁、红花、枳壳、香附、延胡索。
5.2.2.1.2 筋骨劳损证 治法:补益肝肾,强壮筋骨。主方:补肾壮筋汤(《伤科补要》)加减。常用药:熟地黄、当归、川牛膝、山茱萸、茯苓、川续断、杜仲、白芍、青皮、五加皮、骨碎补、鹿角胶。
5.2.2.1.3 寒湿凝滞证 治法:散寒祛湿,温经通脉 。主方:宣痹汤(《温病条辨》)加减。常用药:防风、苍术、桂枝、制川乌、制草乌、络石藤、薏苡仁、当归。
5.2.2.1.4 骨蚀痰湿证 治法:益气摄血,化痰渗湿。主方:温胆汤(《三因极一病证方论》)加减。
常用药:半夏、竹茹、枳实、橘皮、炙甘草、白茯苓、丹参、郁金、怀牛膝。
5.2.2.1.5 内损酒精证 治法:清热利湿,活血通络。主方:苓桂术甘汤(《金匮要略》)加减。常用药:茯苓、桂枝、白术、炙甘草、当归、桃仁、红花、枳壳、制香附、延胡索。
5.2.2.1.6 气血两虚,肝肾亏损证 治法:补气血,养肝肾为主。主方:和营止痛汤、左归丸、右归丸、复方巴戟天合剂。常用药:赤芍、当归、川芎、苏木、陈皮、桃仁、川续断、乌药、乳香、没药、川木通。
5.2.2.2 中药外治
5.2.2.2.1 中药沐浴法 基本方药为骨碎补、透骨草、伸筋草、莪术、丹参、川芎等。
5.2.2.2.2 中药外洗法 基本方药为威灵仙、透骨草、钩藤、苏木、荆芥等。
5.2.2.2.3 中药敷贴法 对于早期症状明显者,采用双柏散类以清营凉血、消肿止痛;对于活动不利者采用狗皮膏药舒筋活络、温经散寒、活血通痹。
5.2.2.3 中成药 左归丸:适用于股骨头缺血性坏死属肝肾阴虚证。右归丸:适用于股骨头缺血性坏死属肝肾阳虚证。仙灵骨葆胶囊:适用于股骨头缺血性坏死属肝肾亏虚证合并骨质疏松症。
5.3 手术治疗
5.3.1 髓芯减压术 适用于Ⅰ期、Ⅱ期早期。通过减压,降低骨内高压,解除骨内静脉郁滞,改善血循环,给股骨头内再血管化及再骨化创造条件,以促进修复。其操作简单,以直径8 mm环钻于大转子下2 cm通过股骨颈钻至股骨头软骨下2 mm处,取出骨栓,刮除坏死组织,肝素盐水冲洗,填入自体髂骨条,不妨碍日后行假体置换术。常与髋芯活检同时进行。
5.3.2 不带血循环的骨移植术 适用于Ⅱ期、Ⅲ期。去除头内坏死骨,用自体松质骨和皮质骨填充,起减压、支撑和骨诱导作用。但单独骨移植无血循环,植骨愈合过程为爬行替代。术式较多,代表术式为活板门植骨术(Trapdoor)。
5.3.3 带血循环的骨、骨膜转移或移植术 适用于Ⅱ期、Ⅲ早期。
5.3.3.1 带血管蒂的骨转移或移植术 可降低骨内高压,去除阻碍再血管化的死骨,填充松质骨,增加骨诱导作用,填入带血循环的皮质骨,起支撑作用。其良好血循环可满足股骨头血液供应,加速骨愈合。代表性的有带缝匠肌骨瓣移植术、带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术、吻合血管的腓骨游离移植术等。
5.3.3.2 带血管蒂的骨膜移植术 不但重建了股骨头血循环,且增加了成骨效应细胞,去除了带蒂骨移植时皮质骨对骨膜生发层细胞增殖的抑制,经传导或诱导作用,在坏死骨小梁表面形成新骨,骨膜内层细胞可分化为成骨细胞,对股骨头坏死的修复具有积极的促进作用,其不足之处是缺乏支撑力,代表术式为带血管蒂的髂骨骨膜移植术。
5.3.4 截骨术 适用于Ⅱ期、Ⅲ期,坏死范围较小或不超过股骨头总面积2/3的患者。通过截骨将使未发生坏死的坚硬部位承受压力,避免病变部位受压,为自身修复创造条件。截骨的方法包括内翻楔状截骨术、内翻后倾截骨术、经转子间前旋转截骨术等,主要根据坏死部位的不同而选择不同的截骨术。截骨术的技术要求高,也可能进一步破坏股骨头血循环。若截骨失败后,还会给以后的全髋置换带来困难,故慎用此手术。
5.3.5 死骨清除股骨头成形术 适用于Ⅲ期。这是近年来出现的新技术,其原理是清除死骨后,用骨水泥或骨替代材料,如羟基磷灰石 、脱骨钙等填充缺损,使塌陷的股骨头软骨面复位,恢复股骨头圆形轮廓。
5.3.6 人工股骨头或人工关节置换术 对年龄大于60岁的后期患者,可以选择人工股骨头或人工关节置换术。
5.3.7 介入治疗 放射介入疗法也是近年兴起的一种微创疗法,其原理是局部应用高浓度溶栓、扩血管药物,以解除血管痉挛,融通微血管栓子,增加动脉灌注,改善静脉回流,降低骨内压,从而改善股骨头区域血循环,有效促进和沟通侧支循环,以利于新骨生长、死骨修复,进而防止股骨头塌陷及延缓关节退变进展。
5.4 功能锻炼
5.4.1 日常功能锻炼 应以主动锻炼为主,被动锻炼为辅。动作协调,活动应循序渐进、由小到大、由少到多、逐步增加,先进行简单的卧位或坐位功能锻炼(如跖踝屈伸、股肌收缩等),再根据股骨头坏死的程度选择合适的站立位进行功能锻炼(屈髋下蹲等)。
5.4.2 术后功能锻炼 早期主要做跖踝屈伸、股肌收缩作用;中期主要做拉腿屈膝动作;后期主要做伸膝抬腿、屈髋下蹲等动作。
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