单位文秘网 2021-08-06 08:11:53 点击: 次
企业封闭运行依法、有序移交地方医疗保障局管理,同时推行了企业补充医疗保险制度,建立了多层次医疗保障体系。利用基本医疗保险与企业补充医疗保险政策的互补性,依靠企业补充医疗保险的强大保障作用,适当减轻了参保职工和离退休人员的医疗费用负担、缓解了就医压力,将职工的身体健康和企业经济发展联系在一起,有利于维护团结、稳定的工作氛围。
关键词:医疗保险;费用控制;运行模式
目前、大多数企业在发展建设的过程中,都已经将企业补充医疗保险制度应用到企业管理当中,不断满足职工对医保的期望。本文通过对A公司企业补充医疗保险已落地实施的项目进行简要的介绍,分析完善企业补充医疗保险运行模式必要性和可行性、讨论企业补充医疗保险运行模式与费用控制的相关性。
一、A公司企业补充医疗保险现运行模式
企业补充医疗保险基金主要用于为参保员工建立补充医疗保险公共基金和投保商业保险,目前采用的运行模式为企业补充医疗保险公共基金由公司自行管理,商业保险暂未投保。
(一)资金署集和支付政策
A公司补充医疗保险资金的筹集和支付流程符合国家有关政策,依法缴纳企业所得税。结合企业自身的实际情况,确定具体的企业补充医疗保险提取比例。体现“公平、普适”的原则。
1.资金筹集
补充医疗保险基金主要来源是企业按职工上年应发工资总额的5%缴纳的补充医疗保险费,职工个人不缴费。A公司补充医疗保险资金由企业集中使用和自行管理,单独建账,用于本企业个人负担较重的职工和退休人员的医疗费补助,不划入基本医疗保险个人账户。
2.支付政策
公司自行管理的公共基金主要用于支付城镇职工基本医疗保险等地方医保报销以外由參保人员个人负担的费用,具体包括:
(1)普通门急诊医疗费用和日常自购药费用,每年每人限额2000元。
(2)门诊特殊检查治疗200元以上的费用,按80%报销。
(3)门诊慢性病费用、住院医疗费用和女职工生育医疗费用先由职工基本医疗保险等地方医保报销,报销后个人承担的部分,再按一定比例由补充医疗保险报销。慢性病起付线按100%报销,起付线以上按80%。报销(不含起付线部分限额每年1万元);住院按70%报销,限额每年20万元;女职工生育医疗费用按70%。报销,限额每年1万元。
(二)资金总量和资金使用情况
1.2018年累计收缴6230万元,2018年统筹基金支出2875.75万元,结余3354.25万元。(见表1)
2.在未投保商业补充医疗保险情况下,2019年预计收缴7050万元,预计支出3003万元,预计结余4047万元。(见表2)
二、A公司完善企业补充医疗保险现运行模式的必要性和可行性
(一)必要性
1公共基金和投保商业保险暂未联动落实
A公司补充医疗保险公共基金由企业自管,相关业务已落地实施,一定程度上减轻了职工和离退休人员的医疗费用负担,但就医过程中发生的交通费、住宿费、伙食费等其他无正规医疗费用票据的费用无法报销,造成的经济负担较大。初次确诊患重大疾病、发生意外伤害的人员,就医时须垫付大额资金,且有可能丧失劳动能力,经济收入减少。综上,A公司职工和离退休人员仍然存在因病致贫、返贫的风险。
2.企业自管服务能力有限
根据《财政部劳动和社会保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知(财政部劳动和社会保障部)》(财社[2002]18号)的规定,企业补充医疗保险资金由企业或行业集中使用和管理,单独建账,单独管理,用于本企业个人负担较重职工和退休人员的医药费补助,不得划入基本医疗保险个人账户,也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。目前A公司普通门急诊、日常自购药费用保险流程仍然采用凭费用发票手工报销的模式,流程繁琐,工作量大,工作效率低,职工和离退休人员报销不便,与“以人为中心”的发展要求差距大。
3.保障层次少,保障机制有待完善
目前A公司补充医疗保险仅能报销参保职工和离退休人员发生的医疗费用,暂未投保商业补充医疗保险,企业无合规的渠道支付大病补助、意外伤害补助等费用,未能实现多层次、多方面的保障。
综上,A公司有完善运行模式的必要性。
(二)可行性
1.经调研,商业保险公司可承办A公司补充医疗保险运行管理。目前已对市场中部分大型商业保险公司进行了调研。调研结果显示,主要经营寿险的商业保险公司可委托代管企业补充医疗保险基金,承办报销业务,承保在职和离退休人员的商业团体保险,承保的项目一般为重大疾病保险、定期寿险、意外伤害保险、意外伤害医疗保险、住院津贴险。(见表3)
2.目前A公司企业补充医疗保险基金结余较大
A公司补充医疗保险的报销采取了限额和控制报销比例的管控政策,从实际支出情况看,短期内补充医疗保险的基金结余会较大。以2019年为例,年度内预计结余4000多万元,投保费用预计为1387.66万元,委托代管的管理费用预计为60万元。(见表4)
三、A公司企业补充医疗保险可采用的运行模式及费用控制
(一)运行模式
A公司企业补充医疗保险可行性运行模式为统筹基金及业务办理全部委托商业保险公司代管,为职工和离退休人员投保适度保额的重大疾病保险、定期寿险、意外伤害保险、意外伤害医疗保险、住院津贴险。
(二)公共塞金委托代管优势及费用分析
1.代管优势
(1)降低企业管理成本和风险。从商业保险公司那里获取补充医疗保险方面的信息和高质量的服务,远比企业自身经办繁杂众多的业务更能节约成本。随之带来的是支持这些职能的技术和设备(如计算机设备和专门的软件)等开支的减少,人员的精简和办公场所成本的降低等一系列软硬件成本的削减。
(2)促进企业管理的专业化、规范化。商业保险公司在保险管理方面既有专业知识,又有丰富的管理经验和完善的运营系统。企业能够运用商业保险公司的专业态度奋力推进A公司医保高质量的发展。
(3)增强企业的人才凝聚力。一方面,商业保险公司可以通过多种不同渠道的沟通方式为企业及员工提供迅捷、即时的补充医疗保险服务,让A公司职工得到高质量的服务,不断增强职工的获得感、幸福感、安全感,满足职工日益增长的美好生活和健康福社需要。
2.费用分析
(1)A公司公共基金委托代管的管理费预计为60万元/年。目前A公司具体经办业务人员有4人,委托后可减少至3人,按人工成本约每人23万元/年,总计为69万元,高于委托管理费。减少的人员可从事A公司其他工作。
(2)A公司目前使用的医保软件服务费为4.5万元/年,委托代管后可由商业保险公司免费提供服务系统。
(3)每年限额报销的普通门诊、急诊医疗费和日常自购药费用,由商业保险公司为在职人员和离退休人员办理就医IC卡和开通手机APP支付,极大的减少了纸质资料,节约零星费用支出。
(三)投保商业保险益处及费用分析
1.商业保险的益处
商业保险是社会保险的有力补充,能在很大程度上增强家庭的抗风险能力,减轻患大病人员的经济负担。如:
(1)投保重大疾病保险,被保险人初次确诊患有合同规定的疾病,保险公司就会立刻支付被保险人合同约定的保额。一是可以缓解大病人员的燃眉之急,二是弥补企业无法支付相关费用的缺位。
(2)投保意外保险,体现了保险保障的本质,是保险产品配置的基础。通过一份意外险,小额的花费规避大风险,真正发挥保险的巨大作用。
(3)在基金结余允许的情况下,可为在职职工投保长期护理险。若在职职工因病导致部分日常活动能力丧失需要长期护理,可领取护理金,退休时无论是否领取护理金,都可以一次性领取老年护理金,真正救助有困难的职工。
2.费用分析
A公司投保商业保险的费用预计为1400万元,商业保险公司可赔付1000万元,投入产出比为1.4:1。(见表5)
《财政部国家税务总局关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》(财税[2009]27号)有关规定,“自2008年l月1日起,企业根据国家有关政策规定,为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费,分别在不超过职工工资总额5%标准内的部分,在计算应纳税所得额时准予扣除,超过的部分,不予扣除”。2018年,因A公司补充醫疗保险实施较晚,导致结余较大,缴纳企业所得税1000余万元。
因此,合理利用补充医疗保险基金结余,为职工和离退休人员建立更多层次的医疗保障即可以进一步减轻医疗负担也可以减少相关的税费费用支出。
四、总结调研结果,分析利弊及解决措施
调研成果:建议补充医疗保险业务与基金全部委托商业保险公司代管。
尽管委托商业保险公司代管对A公司有很多地方好处,但由于影响其代管的因素是多方面的,故而存在着一定的风险,具体表现在:
(1)安全性风险。在移交商业保险公司中,安全性是一个大问题,职工个人信息、互联网和内部网运行的安全性等问题都是必须考虑的。在对保险公司的调研中,忠诚可靠是首要考虑的。日前,我国补充医疗保险制度不够成熟,安全性风险是显而易见的。另外,在长期的合作中,商业保险公司会或多或少地掌握了企业信息、个人隐私等,也可能与其他客户分享企业、个人的信息,泄露企业的薪酬福利制度等相关信息。
(2)管理失控的风险。移交商业保险公司作为一种对补充医疗保险模式的变革,意味着医疗保险科结构的重大调整、职工利益的重新配置等,难免要考虑各方面。也许会遭到来自员工等各方面的阻力,使得移交商业保险公司进程步履维艰,甚至导致人心涣散,职工工作积极性下降。
为了防范这些风险,我们可以适当的采取措施。如下:
1.防患于未然,商业保险公司可以安排内部培训,不断培养员工及管理层人员的安全性意识,加强公司上下级团队精神。建立信息生命周期安全保护的管理机制、安全技术措施和业务流程。不断的完善保密制度及系统。
2.多举措宣传移交商业保险公司的好处,详细耐心的讲解相关问题,确保让每一位员工了解到移交商业保险公司的便利,专业。提高A公司职工的积极性,鼓励A公司搞好生产,激励职工劳动的创造性。
3.A公司强化监管力度,加强与商业保险公司沟通协调,实现双方联动,才能保证企业补充医疗保险强有力的推进。实时了解商业保险公司人员配置情况,业务方面报销进度、确保各项业务的稳健发展。同时也要抓好对保险工作的防控、对舆情的监测、对信访的及时处置,维护好职工的切身利益。
4.资金委托代管后,合同约定商业保险公司须专户存储代管的资金,仅用于支付公司参保人员报销的费用,禁止用于投资等其他任何项目。选择经济实力强、企业商誉好的保险公司,可优先选择国家能源集团内部专业化服务单位。建立审核和报表制度,要求商业保险公司按要求时间上报报表,所有款项支伺须经公司医保业务部门审批。
参考文献:
[1]钱壮.经济资本管理背景下保险金融经营风险研究[J].财讯,2017(8):61.
[2]李晶.基于经济资本管理保险金融综合经营风险的若干探讨[J].时代金融(下旬),2014(7):180,188.
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