单位文秘网 2021-07-30 08:17:00 点击: 次
不少刚进入临床的学生来信、来电,或来人,要我谈谈中医如何临证的问题。最近又有一名学生临证感到十分疑惑,并接连发来短信说:“有些病人闭口不言,伸出手后要你切脉讲病,好似考医生一样。”对这个问题,其实我在刚进入临床、在农村应诊时也经常碰到,那时也去问过一些老先生,他们告诉我:“当一个中医生,不是读几本中医药书,或3年拜师学徒就可以的,它还有一种‘临证术’。”为此,我想与学生讨论中医如何临证的问题。
学生在临床上切脉、问诊这是中医的基本诊疗方法,中医学上称为四诊(望、问、闻、切),但目前临证时问诊显得非常尴尬,患者往往问而不答,要你“一手搭脉,口述症状”。这到底是什么原因?请老师解惑。
老师其实,这个问题有一定的历史原因。早在《内经》中,对医生的技术水平用“神、圣、工、巧”4字进行评价,即“望而知之谓之神,问而知之谓之圣,闻而知之谓之工,切而知之谓之巧”。意思是:一看就知道病之所在的,是技术高超的、犹如神仙的医生;要通过问病人或别人,而知道病之所在的,是知识丰富的、犹如圣明的医生;通过鼻闻、耳听而知道病之所在的,是技术熟练的、一般的医生;通过切脉或按触人体各部分,而知道病之所在的,是有一技之长的、犹如巧匠的医生。由此可见,第一等的医生是“望而知之”的医生,也就是人们心目中所需求的医生,所以你要“问而知之”,这不符合他(她)们心目中要求的医生,故常问而不答,或闭口不言,而等待着你的诊断。在中医学史上还记载了公元前582年《秦医缓和》的故事,其中讲述了秦国的医生“医缓”是一个医术非常高超的医生,他高明之处,就是“望而知之”,看到病在“肓之上,膏之下”。秦国还有一位称为“医和”的医生,其医术与医缓一样高超,他为晋侯诊疗,也是“望而知之”,“医和视之曰:‘疾不可为也,是谓近女室’……”意思是医和通过望诊后,指出晋侯之病,是房劳所致,不可治了。这些故事一直影响着世世代代的人们,所以人们心目中好医生、高明医生是“望而知之”的。他(她)们不知道或不了解,中医诊疗是“四诊合参”的。所以,由于历史的原因带来了“问而不答”的求诊方式。
还有一个原因是,人们的知识水平不高,尤其对中医不甚了解。这种情况多出现在文化程度较低的农村、经济落后的地区,由于知识水平不高,科学认知缺乏,不愿意把自己的病情告诉医生,其实这样做是给自己治疗带来了影响。第一,自己对自己最了解,最有发言权,是第一感觉,最真实,最可信,所以应该告诉医生。第二,医问不答,是本末倒置的就诊方式,非常不可取。因为就诊的基本原则,是要求医生能正确诊断和有效治疗,而绝不是去“考试医生”。一般情况下,应把自己主症毫不犹豫,不加保留地告诉医生,若医生没有问到的,要主动告诉医生(与疾病有关的,即使是个人的隐私也要告诉医生),使医生能全面了解,综合分析,对证下药。第三,使那些江湖医生有可乘之机,这个问题,值得引起我们注意。
学生老师说的“使那些江湖医生有可乘之机”,我不理解其中的意思,因为这似乎与江湖骗子医生没有多大的关系。
老师当今社会存在一些唯利是图,以“医”骗财的江湖游医,他们谋财害命,政府严厉打击,然而屡禁不止。医托骗人的情况时有发生,在大医院门口,有卖药、有为你提供“名医”的,这些医托在与你聊天时,收集你的情况,转后提供给他们所谓的“名医专家”。这些所谓的“名医专家”似乎都有一套“不用你说,口述病情”的本领,使你迷惑,上当受骗。
学生在临床上我看到,能说会道,“不待病人开口,即能口述症状”的医生,病人多,受病人的信赖,门庭若市。而没有这种本领的医生,病人少,多受病人抛弃,有的门可罗雀,这是事实。老师是如何看法?这里有什么原因?
老师我认为,要一分为二来看这种现象。第一,要学一些;第二,不必强求。
所谓要学一些,就是也要做到“望而知之”,在望诊上下功夫,把望诊放在第一位,如临床上通过切脉来了解虚实寒热,再望眼、面、肌肤等,可以知道病之大概。如胃痛病人,面色苍白或萎黄,但白睛不黄,脉沉弱无力,舌淡白少苔等。根据这些望诊和切诊所得的症状,可以初步诊断为脾胃虚寒性胃病。这就可以告诉病人一些症状,如胃病时间较长,胃痛得按、得食、得热会减轻舒服一些,大便时溏时硬,全身乏力,肢体酸软,胃脘发凉,口淡无味等。有些中医师总是去研究方、药,认为治病靠的是方和药,其实《中医诊断学》也很重要,《中医诊断入门》一书(北京金盾出版社出版),除了“传统的中医诊断方法”外,还增加了“中医诊断的特殊方法”,如指甲诊断法、耳郭视诊、察目诊断法、掌纹诊断法等,这些诊断方法,其实都是望诊的内容,所以若能学深学透,这些特殊的诊断方法,对我们扩大望诊的范围是很有帮助的。
另外,也不必强求,因为中医治病,主要靠全面收集临床资料,进行综合分析,最后再作出诊断和治疗。不能仅靠一种方法,必须四诊合参,这是历代医家的经验。提高自身的中医药水平,才是争取病人的基本方法。
学生初涉临床,只有反复实践,才能提高诊疗水平,才能得到病人的信赖,争取病人,久而久之,才能学验俱富,成为一代名医。所以,争取多临证,是成就名医的重要一步。老师认为我的想法对吗?
老师你只说对了一部分。全面地认识名医,需从三方面来认识。第一是高明的医家,既有丰富的临床经验,又有深厚的中医药理论,治病“知其然,又知其所以然”,如20世纪60年代在全国各中医药大学的老师,他们大部分是当地的一代名医,后受聘到中医药大学任教,如上海的秦伯未受聘到北京中医药大学,其他如岳美中、焦树德、干祖望等。历史上的代表人物是东汉张仲景,著有《伤寒杂病论》。第二是著述理论家,他们主要从事中医理论的继承和研究,以整理、收集、诠释历代中医药文献为己任,他们有高深的文字功底和医学造诣,过去多为儒者,多弃儒业医,所以又称儒医,有大量的著作留传后世,起着承先启后的作用,如绍兴的曹炳章先生,其他如任应秋、方药中、徐荣斋等。历史上的代表人物是王叔和,他著有《脉经》外,整理了张仲景的《伤寒杂病论》。第三是临床实践家,他们主要每天忙于诊务,有高超的医技,深得病家的信赖,每天门庭若市,这类医家多为世医家庭,医术代代相传,由于诊务繁忙,故常无暇著述,死后若无人继承,则多不闻不问。后人能了解他们,主要靠他们的学生,如叶天士的《温热论》就是他的学生整理的。
由上所知,名医不仅会看病,还要有深厚的医学底蕴。若只会看病,而受到病人的追捧,医学底蕴却浅薄,这并非是名医,一般可称其为“医匠”,即为有一技之长的匠人。所以,初涉医林之医生,我认为不要去追求病人的多少,而应该把重点放到学习上,向医生同行学习,向病人学习,向民间医生学习。在认真学习的同时,看好每个病和病人,做到负责,做到随访,做到总结,做到温故而知新。只有这样才会慢慢得到病人的信赖,向你求诊的人才会多起来。
学生听了老师的一番话后,我深深地体会到,做一个名医不容易,名医是通过自己努力,在漫长岁月中被群众认定的,被同行认可的。所以,我才知道临证有术,但不可盲从,要有坐冷板凳的精神,要有务实精神。老师你说对吗?
老师你的认识我非常赞同。今天再告诉你临证和成就名医的两大要素:一医德,二医术。有德有术,才能得到病人的信赖, 才能成为人们心目中的名医。
医德,是医生的职业道德。每个医生必须遵行,从中央到地方及各医疗单位都有医德规范,以约束、鞭策每一个医生。 自古以来,就有医德规范的记载,如唐代孙思邈的《大医精诚》,比较全面地论述了作为一名医生必须遵守的道德准则,现辑录给你:“凡大医治病,必安神定志,无欲无求,先发大慈恻隐之心,誓愿普救生灵之苦,若有疾厄来求救者,不得问其贵贱贫富,长幼妍媸,怨亲善友,华夷智愚,普同一等,皆如至亲之想,亦不得瞻前顾后,自虑吉凶,护惜身命,见彼苦恼,若己有之,深心凄怆,勿避崄巇,昼夜寒暑,饥渴疲劳,一心赴救,无作功夫形迹之心,如此可为苍生大医,反此则是含灵巨贼”。又说:“人命之重,有贵千金,一方济之,徳逾于此。”这段文字,你记在纸上,或写成条幅,作为座右铭,来时时督察自己。
医术,就是医疗技术,它包括诊断和治疗水平。医术,第一是理论学习,必须通过理论学习,获得中医药的理论知识。第二是临床实践,通过临床实践,使理论联系实际,获得诊疗技术,使临床各科与实际的病人结合起来,学习老师的诊疗经验,提高自己的实际操作能力,一般要经过临床见习、教学实习、生产实习、毕业实习几个阶段。毕业实习之后就要进入社会,多分配在医院从事临床诊疗工作,这时你就步入医生队伍。在进入医院的第1年有的还要试诊、轮转各科室,最后才可能成为一名独立应诊的医生,在漫长的岁月中,通过不断实践,提高自身的医术。
在一边临床,一边学习的工作中,使“德”与“术”不断升华,最后就能成为一代名医。古人云:“心不近佛,不可为医;术不近仙,不可为医。”这实际上是“德”与“术”的具体表述。
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