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[摘要] 目的 应用中药熏洗配合功能锻炼治疗三踝骨折外固定术后患者,探讨其在骨折康复中的作用。 方法 选取望京医院2008年12月~2011年1月应用外固定器治疗三踝骨折患者44例,采用完全随机设计分为试验组和对照组,各22例。试验组术后予以功能锻炼配合中药熏洗,对照组则为单纯功能锻炼。应用SPSS 18.0软件处理数据,采用秩和检验进行统计分析,对比观察两组患者的美国足踝外科协会(AOFAS)评分,以探讨各组患者的康复效果。 结果 通过对患者定期随访,术后半年AOFAS评分试验组优良率为90.91%,对照组为81.82%;术后1年AOFAS评分试验组优良率为95.45%,对照组为90.91%。 结论 中药熏洗配合及时有效的功能锻炼能有效改善骨折术后的局部疼痛,有利于肿胀的消退,对患肢功能的恢复有明显的促进作用。
[关键词] 康复;功能锻炼;三踝骨折;中药熏洗
[中图分类号] R274.934.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2014)08(c)-0095-04
Postoperative rehabilitation research of TCM fumigation cooperated with functional exercise after external fixator operation of the trimalleolar fracture
GUAN Yike1 CHENG Yongzhong2 HOU Wangyang2 CHEN Cheng2 ZHAO Jiyang2 CHEN Yanfei2 CHENG Hao2 WEN Jianmin2 CAI Jingyi2
1.Civil Aviation General Hospital, Beijing 100700, China; 2.Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100102, China
[Abstract] Objective To investigate the postoperative rehabilitation effect of TCM fumigation cooperated with functional exercise by applying traditional Chinese medicine fumigation cooperated with functional exercise to treat the trimalleolar fracture that had treated by external fixator operation. Methods 44 cases of patients with trimalleolar fracture treated with external fixator admitted to Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences from December 2008 to January 2011 were chosen and divided into experimental group and control group by completely random design, with 22 patients in each group. Experimental group was treated with functional exercise with traditional Chinese medicine fumigation after operation, control group was given purely functional exercise. SPSS 18.0 software was used to process the data, the data was analyzed by rank sum test and AOFAS scores of the two groups were compared, so as to explore the rehabilitation effect of all groups. Results Through regular follow-up for patients, at postoperative half year, the good rate of AOFAS score of experimental group was 90.91%, and 81.82% in the control group; at postoperative 1 year, the good rate of AOFAS score of experimental group was 95.45%, and 90.91% in the control group. Conclusion TCM fumigation cooperated with functional exercise can effectively improve local pain after the external operation of trimalleolar fracture and it is advantageous to the swelling subside. Thus, it can promote the recovery of limb function.
[Key words] Rehabilitation; Functional exercise; Trimalleolar fracture; TCM fumigation
中医骨伤科临床上应用外固定器治疗三踝骨折有着独特的优势,在广泛应用的同时,术后康复治疗对手术质量及踝关节功能的恢复有着重要的影响。本研究选取2008年12月~2011年1月就诊于望京医院并使用中医外固定治疗的三踝骨折患者44例,分为试验组和对照组,各22例,术后分别予以中药熏洗配合功能锻炼和单纯功能锻炼指导患者的康复,以探讨适宜踝关节骨折术后康复的方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
共选取样本44例,将其分为试验组和对照组,各22例,均符合《中医病症诊断疗效标准》中有关踝关节骨折的诊断标准[1],并排除踝关节骨与关节病变、滑膜炎、类风湿性关节炎等,同时剔除精神病者、怀孕期妇女、对金属过敏者等。在临床诊断上所有患者的踝部外伤史明确;患者踝部肿胀疼痛明显,患肢呈现内翻或外翻畸形,踝关节局部软组织压痛感明显,皮下有瘀斑,可扪及骨擦音,并且伴有活动功能障碍;X线片示:三踝(内、外、后)骨折,可以伴距骨脱位或者下胫腓联合分离。试验组男11例,女11例;年龄17~75岁,平均42.5岁;根据Lauge-Hansen分类:18例属于旋后外旋型Ⅳ度损伤,1例为旋前背曲型Ⅲ度损伤,3例为旋前外展型Ⅲ度损伤,各型所占比例分别为81.8%、4.5%、13.6%;依据成永忠等[2]建立三踝骨折独立分型,Ⅰa型6例,Ⅰb型4例,Ⅱa型6例,Ⅱb型2例,Ⅲa型2例,Ⅲb型2例,各型所占比例分别为27.3%、18.2%、27.3%、9.1%、9.1%、9.1%。对照组男13例,女9例;年龄17~69岁,平均39.8岁;根据Lauge-Hansen分类:旋后外旋型Ⅳ度损伤17例,2例为旋前背曲型Ⅲ度损伤,3例为旋前外展型Ⅲ度损伤,各型所占比例分别为77%、9.1%、13.6%;三踝骨折独立分型可细分为Ⅰa型5例,Ⅰb型5例,Ⅱa型6例,Ⅱb型1例,Ⅲa型3例,Ⅲb型2例,各型所占比例分别为22.7%、22.7%、27.2%、4.5%、13.6%、9.1%。两组一般资料比较差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法
三踝骨折复位及外固定架固定固定术操作要点为:手术时患者呈仰卧位状态,采用腰麻或硬膜外麻醉的方式,遵循先整体后局部,首先手法复位后再按照器械辅助治疗的原则纠正骨折移位,患者的踝关节固定为背伸中立位,采用外固定器(泰州市五研医疗科技开发有限公司生产)按照文献[3]报道的外固定器治疗三踝骨折时穿针方式进行穿针。术后常规针孔碘伏换药,无菌纱布覆盖针孔,出现红肿、渗液等感染征象时应用抗生素以对抗治疗,改善症状。同时避风寒,忌烟酒,慎情志防止骨折愈合迟缓,运用中药辨证施治针对骨折的三期恢复特点促进愈合。
1.2.1 试验组的康复治疗
1.2.1.1 术后相关的中药熏洗治疗 术后中药泡方:川牛膝15 g、红花10 g、独活15 g、川椒12 g、羌活15 g、川芎15 g、荆芥15 g、路路通15 g、伸筋草15 g、川萆薢15 g、桂枝15 g、枳壳10 g、防风15 g、透骨草15 g、海桐皮25 g、木通20 g,用法:首先将上述药物加水4000 mL左右浸泡半小时,然后进行大火煮沸,再改用文火煎15 min后再倒入盆中或可加热足浴盆。患者的踝关节放在盆上熏蒸,先在药液上方熏蒸患足,然后待水温下降到55℃左右,将伤踝浸没于药液中,并将药液温度维持在50~55℃之间。每天1次,每次1剂,1剂25 min左右。术后6周患者踝关节具有了一定的稳定性,骨折创口与手术切口已基本愈合。故中药熏洗在其后开始,12 d为1个疗程。治疗期间配合功能锻炼。
1.2.1.2 功能锻炼 术后功能锻炼,首先抬高患肢利于肿胀的消退,等麻药作用消失后开始行患足足趾及患侧膝关节屈伸活动及功能锻炼。为防止出现相关联的肌肉萎缩及关节僵硬等并发症,功能锻炼必须贯穿整个恢复过程中。骨折在恢复的不同时期必须结合骨折端稳定性和软组织的肿胀等情况循序渐进的进行功能锻炼:①术后即开始锻炼股四头肌,附带进行髌骨的被动活动以及患肢趾关节的主动伸或屈活动,每次15 min左右,每天3次,有利于关节功能恢复和软组织肿胀消退。②术后4~7 d,随着患者踝部软组织肿胀的消退,开始指导患者进行髋、膝关节功能锻炼,对横断型或短斜型骨折的患者,进行每天10次的叩足跟练习,或同时指导患者进行蹬床纵向性功能锻炼,可以加速骨折愈合。③术后3周,指导患者在携带外固定器并依靠双拐下地的情况下进行部分负重行走功能锻炼,早期因外固定器本身具有重量患者在下地功能锻炼时会有不舒服的感觉,必须在其他人搀扶下进行杵拐锻炼。1个月到1个半月后根据患者的骨折愈合情况拆除外固定器。外固定架拆除后的功能锻炼:①伸展训练:a.初阶动作:患者直腿端坐,在脚掌根部套上对折后的毛巾。将毛巾拉伸致使踝关节呈背伸位,绷直伸展腓肠肌,每次坚持3~5 s。b.高阶动作:患者能站立时,双手扶墙,两足趾朝前,足跟不离地,始终伸直受伤腿,屈曲正常腿的膝关节的同时使受伤腿的腓肠肌绷直,每次坚持3~5 s。此项不拘于次数和频率,重在每次训练的质量,以患者腓肠肌不过度疲劳为限度。②力量训练:踝关节的稳定性须在强力的腿部肌肉和相关韧带协调下实现。a.胫骨外侧肌训练:初阶动作:受伤腿平放于地面,外侧倚住障碍物,用力向外侧推受伤足持续3 s。高阶动作:患者端坐位,受伤腿的膝盖和受伤腿侧的足平放在一直线上,把毛巾套放置于受伤腿的外侧,将其另一侧系于障碍物上,并向外侧拉毛巾牵拉受伤足持续3 s。b.胫骨内侧肌训练:初阶动作:受伤肢平放于地面,两足向内侧用力推挤持续3 s。高阶动作:患者坐位,保持患肢的膝和足在一直线上,将毛巾套在受伤足内侧,毛巾另一端固定,患足用力向内侧拉毛巾。c.胫骨前肌训练:初阶动作:两足交叉放置,正常足在上,向下压同时翘起受伤足(即足跟不离地)持续3 s。高阶动作:患者呈端坐位,将毛巾套系在受伤足足背,并向躯干方向拉伸。根据患者情况,每天每项练习20遍左右,1次/d。③平衡训练:(当患者站立不再感到疼痛时,可开始本项训练)每天练习6次以上,保持受伤足平衡20 s左右。动作a:双眼睁开,双臂平举。动作b:双眼睁开,双臂交叉。动作c:双眼闭上,双臂平举。动作d:双眼闭上,双臂交叉。评判锻炼的标准:每个动作能坚持半分钟,即可进行下个动作的练习。开始时患者双足站立,慢慢过渡到单足站立。
1.2.2 对照组的康复治疗
对照组患者的康复治疗选用单纯的功能锻炼,具体方法同上。
1.3 统计学方法
应用SPSS 18.0软件处理数据,术后美国足踝外科协会(AOFAS)评分先经正态性检验,不服从正态分布时采用秩和检验进行统计分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
参照早期临床症状及中晚期AOFAS评分标准[4]评定(总分为100分,结果评定:优:90~100分;良:75~<90分;可:50~<75分;差:0~<50分)。在所有样本中,如未能应用外固定器完成骨折的治疗,都将其归失败案例。如果治疗过程中用其他方法替代治愈,其评价结果一样为差。通过对患者10~25个月的术后随访并收集整理资料,采用SPSS 18.0软件处理数据。试验组和对照组的AOFAS评分结果分布见表1。术后半年AOFAS评分经秩和检验,差异无统计学意义(Z = 0.168,P = 0.887 > 0.05),术后1年AOFAS评分经秩和检验,差异无统计学意义(Z = 1.291,P = 0.197 > 0.05),提示术后1年时试验组与对照组无明显差别,但通过优良率依然可发现试验组疗效更佳。
表1 两组AOFAS评分结果分布(例)
3 讨论
3.1 三踝骨折的治疗
踝关节作为人体全身的负重关节,复杂的结构和特殊的功能决定了其成为人体最易受到损伤的关节之一。有鉴于此,踝关节损伤中三踝骨折的损伤机制也很复杂。故如果患者得不到及时有效的治疗和正确指导的康复方法,都会极易引发相应的创伤性关节炎,并可能会遗留严重并发症。踝关节作为人体全身的负重关节,复杂的结构和特殊的功能决定了其成为人体最易受到损伤的关节之一。其中三踝骨折因创伤机制复杂,涉及广,如果手术治疗后恢复不良将严重影响踝关节功能。自古以来我国就有石膏夹板等外固定技术,但往往很难达到良好的解剖复位效果,随着肢体肿胀的消退,骨折再次移位也很易发生,出现骨折畸形愈合或骨折愈合后关节功能严重受影响;现代兴起的钢板内固定技术虽可达到良好的解剖复位,但对骨折端血运和软组织损伤破坏太大,对患者身体而言也意味着第2次打击,增加了手术风险,术后愈合缓慢,易发生不良的并发症。近年来,在应用手法复位结合外固定架治疗三踝骨折中,望京医院的温建民教授、成永忠副教授等进行了许多探索与尝试,在总结大量临床资料的基础上研制出了专门用于踝关节骨折脱位的外固定架,并开展了大量的相关研究。用已建立的三踝骨折独立分型指导三踝骨折的治疗及术后护理康复,取得了初步进展[5]。
3.2 中药熏洗疗法的作用机制
三踝骨折虽然经过行之有效的早期手术治疗,但因瘀血日久,必然导致血运不畅。所谓不通则痛,气滞血瘀又会诱发疼痛和关节活动障碍等后遗症。故应用具有活血祛瘀、舒筋活络的传统中药熏洗[6-8]来进行术后护理不失为一种重要的外治法。《素问·阴阳应象大论》说:“其有邪者,渍形为汗。”在后期骨折的治疗中,活血通络特别适合[9-12]。故本研究在中药熏洗方剂中,选择川牛膝入下焦、红花活血,川芎行气祛瘀,三药为君;独活、羌活、桂枝、路路通、伸筋草、海桐皮温经散寒、理气止痛为臣;木通、川萆懈等利水消肿、通利关节,全方共奏活血通络、利水消肿之功效。中药作用于踝关节局部,渗透皮肤,促进气血流通,改善局部血液循环,促进无菌性炎症和瘀血吸收,促进韧带及软组织损伤的修复,从而减少踝关节关节损伤后的并发症,有利于踝关节功能的早日康复,适宜的熏洗温度可以促进中药有效成分更好地吸收,故此疗法对术后长期疼痛的患者或关节活动不利者具有明显疗效。
3.3 功能锻炼的作用机制
专业化的指导并及时有效的术后功能锻炼有助于软组织肿胀的消除,促进下肢静脉血液回流,防止深部静脉血栓形成[13-16],同时可预防关节僵硬、肌肉组织萎缩或粘连以及骨质疏松等并发症。对手术效果、关节功能的恢复具有重要的意义。骨折愈合过程中,功能锻炼带来的各种应力[17-18](肌肉收缩力、肢体重力和地面的压力)都可以促进骨折的愈合。骨折端受肌肉收缩、重力等垂直压应力的刺激,使骨折端间隙缩小,刺激成骨细胞生长;功能锻炼过程中,肌肉收缩可发挥“泵”的作用,促进静脉回流,静脉回流通畅使骨折端血运供应充足,这都可以促进骨折愈合。故功能锻炼对三踝踝骨折的患者也尤为适宜。
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(收稿日期:2014-05-14 本文编辑:张瑜杰)
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