单位文秘网 2021-08-11 08:09:33 点击: 次
组织病理学检查阳性。③有真菌感染的易患因素,出现持续发热,抗生素治疗3~5 d无效,或感染的临床表现或微生物学依据。
1.2.2 分组和治疗方法 根据药物治疗方法不同分为氟康唑组(n=30)、伊曲康唑组(n=45)、两性霉素组(n=21)。氟康唑组给予氟康唑(200~400)mg/次,每天1次,连续治疗1个月;伊曲康唑组给予伊曲康唑注射液400 mg/次,每天1次,连用2 d,调低剂量至200 mg/次,每天1次,连续治疗7~15 d,转以口服序贯治疗7~15 d;两性霉素组静脉注射两性霉素B脂质体2 mg/kg,每天1次,连续治疗1个月。
1.3 临床判断标准[5]
痊愈:临床症状、体征均消失,生化指标、病原学检查恢复正常。显效:临床症状、体征明显好转,生化指标、病原学检查基本正常。进步:临床症状、体征有所缓解,但不明显。无效:临床症状、体征无改善甚至加重。总有效率=(痊愈+显效)/总例数×100%。
1.4 统计学处理
采用SPSS19.0版本统计学软件进行数据处理,计数资料用百分比表示,采用χ2检验,等级资料用秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床表现
感染部位:鼻部8例(8.3%),口咽部15例(15.6%),肺部73例(76.0%)。81例(84.4%)出现发热症状,发热(37.8℃~38.5℃)持续时间为7~36 d,平均(17.2±3.5) d。鼻部感染可见豆腐渣样分泌物或局部坏死;口咽部感染可见白斑白膜;肺部感染见咳嗽、咳痰、气促或喘憋,偶见肺部啰音,或有胸痛、胸膜摩擦音。
2.2 CT表现
肺部CT扫描38例(39.6%)可见结节样/球状阴影,其中4例(4.2%)伴空洞,7例(7.3%)伴新月形空气征;19例(19.8%)为渗出性阴影;26例(27.1%)为楔形阴影;2例(2.1%)为间质性肺炎。伴上述症状同时有胸水者31例(32.3%)。鼻窦感染者CT显示为炎症反应。
2.3 微生物学检查
39例(40.6%)白念菌阳性,17例(17.7%)热带念珠菌阳性,11例(11.5%)曲霉菌阳性,6例(6.3%)克柔念珠菌阳性,5例(5.2%)毛霉菌阳性;余下18例(18.7%)真菌检查均阴性。
2.4 根据药物治疗分组的临床疗效比较
伊曲康唑组、两性霉素组的总有效率比较无统计学差异,但均明显高于氟康唑组(P<0.05),两性霉素组痊愈率明显高于氟康唑组、伊曲康唑组(P<0.05),见表1。
2.5 临床疗效的影响因素分析
原发病进展对临床疗效影响明显,而年龄、粒细胞缺乏期、药物治疗时间与临床疗效无明显关系,见表2。
2.6 三组不良反应发生情况比较
氟康唑组肝损害发生率明显高于伊曲康唑组、两性霉素组,伊曲康唑组的消化道反应发生率明显高于氟康唑组、两性霉素组,两性霉素组肾损害、寒战、高热、低钾血症发生率明显高于氟康唑组、伊曲康唑组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。
3 讨论
近年来,血液病并发侵袭性真菌感染发生率呈逐年升高趋势,其发生与恶性肿瘤、化疗、粒细胞缺乏、糖皮质激素和广谱抗生素使用密切相关。感染可累及机体各部位,而以肺部感染最明显,其次是胃肠道和泌尿道。感染的病原菌主要为念珠菌属和曲霉属。氟康唑主要对白色念珠菌感染敏感,然而近年来由于各种原因引起非白念珠菌感染发生率日益增多,且对氟康唑耐药[6]。这使氟康唑治疗效果不理想,甚至威胁患者生命,因此早期进行诊断和治疗显得尤其重要。
本组收集的96例血液病并发呼吸道侵袭性真菌感染患者中,肺部感染发生率达76.0%,以发热、咳嗽、气促为主要临床表现,早期以缺氧、胸膜反应征象多见;肺部CT以结节样/球状阴影、楔形阴影多见,尤其是伴有“新月形空气征”对鉴别曲霉感染有价值。因此对于伴危险因素的血液病患者出现发热、咳嗽时,需尽早行肺部CT检查。
真菌学检查可见,以白膜、豆腐渣样分泌物或局部坏死为主要表现。痰液培养不能对肺部侵袭性真菌感染进行有效鉴别。并非所有侵袭性真菌感染患者能检出真菌,其中毛霉菌阳性率最低。本研究中念珠菌阳性率最高,为64.6%(62/96),其中白念菌为40.6%,热带念珠菌为17.7%,克柔念珠菌6.3%,其余部分多为寄生菌,另有部分患者未检出真菌。
本研究结果显示,氟康唑组总有效率明显低于伊曲康唑组、两性霉素组,差异有统计学意义,这是由于氟康唑仅对念珠菌感染者有效,而其他真菌感染则无效,而使用伊曲康唑或两性霉素治疗均有效,说明若患者存在霉菌或霉菌与念珠菌混合感染时,痰液微生物检测并无大的临床价值;因此,对可疑者可通过脓液、血液、组织活检等方法获得病原学依据。但是血液病患者多因严重感染或出血,不能耐受有创性检查,且血液培养真菌检出率较低,故而确诊较困难[7]。由此可见,根据经验进行治疗可能疗效更佳。CT检查对侵袭性真菌感染有重要诊断价值,应加以重视。
氟康唑和两性霉素一直是侵袭性真菌感染常用药物,但氟康唑仅对念珠菌属特别是对白念珠菌有效,而对曲霉无效;两性霉素具有广谱抗菌作用,是治疗侵袭性真菌感染最常用药物,但存在明显的不良反应,尤其是引起严重的肾损害和低钾血症[8];伊曲康唑同样具有广谱抗菌作用,且不良反应少,易进入深部组织,同时具有口服、注射剂两种剂型以便进行序贯治疗,目前已被用于各种侵袭性真菌感染[9]。本研究结果显示,伊曲康唑组和两性霉素组有效率在65%以上,其原因除了呼吸道感染病原菌可能为非念珠菌或混合感染外,另一个原因是:氟康唑主要是对上呼吸道念珠菌感染有效,而对肺部感染即便是念珠菌检出阳性亦无效[10]。然而进一步观察不良反应发生情况,发现伊曲康唑的不良反应少而且患者可耐受,这一结果与郑玉荣[11]的研究相近。由此可见,对于血液病合并呼吸道侵袭性真菌感染患者应首选伊曲康唑,其次再考虑两性霉素。
刘春燕等[12]研究认为,血液病合并侵袭性真菌感染的疗效受多种因素影响,如原发血液病种类、血液病治疗用药、中性粒细胞缺乏情况等。本研究将原发病进展、年龄、粒细胞缺乏期、药物治疗时间进行分析,发现血液病合并侵袭性真菌感染的疗效主要受原发病进展所影响,而与年龄、粒细胞缺乏期、药物治疗时间无关,这可能是因为进展期患者存在实质脏器功能减退和免疫功能缺陷[13]。
综上所述,血液病并呼吸道侵袭性真菌感染以肺部感染为多,病原菌多为念珠菌属,氟康唑疗效较差,而伊曲康唑或两性霉素疗效较好,但两性霉素由于不良反应较多,因此在应用时需慎重选择。
[参考文献]
[1] Weng CT,Lee NY,Liu MF. A retrospective study of catastrophic invasive fungal infections in patients with systemic lupus erythematosus from southern Taiwan[J]. Lupus,2010, 19(2):1204-1209.
[2] 王智,冯金萍,陆时运,等. 伏立康唑静脉序贯口服治疗血液病患者合并侵袭性真菌感染的疗效[J]. 中国全科医学,2011,62(8):71-72.
[3] 罗伟,冀林华. 老年恶性血液病患者医院侵袭性真菌感染的相关危险因素[J]. 中国老年学杂志,2012,32(20):75-76.
[4] 中华内科学杂志编辑委员会. 血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)[J]. 中华内科杂志,2005,44(7):61-62.
[5] 宋阿霞,黄勇,杨栋林,等. 血液疾病患者并发侵袭性真菌感染的危险因素及预后分析[J]. 中华血液学杂志,2011, 32(8):41-42.
[6] 蔡常洁,易述红,郭怡,等. 伊曲康唑与氟康唑预防肝移植术后侵袭性真菌感染疗效比较[J]. 中华内科杂志,2007, 46(11):91-92.
[7] 马懿江,胡志东. 血液病患者侵袭性真菌感染的实验室诊断[J]. 国际流行病学传染病学杂志,2011,38(4):18-19.
[8] 柴俊月,魏娜,崔婷婷,等. 国产两性霉素B抢先治疗血液病患者肺部侵袭性真菌感染的疗效与安全性分析[J].中国真菌学杂志,2010,5(3):77-78.
[9] 曲双,陈碧云,廖丽昇,等. 伊曲康唑治疗血液病合并侵袭性真菌感染的临床分析[J]. 实用医学杂志,2010,46(20):69-70.
[10] 赵朴,薛阿利,冯爱梅. 伏立康唑治疗恶性血液病患者合并侵袭性真菌感染临床疗效分析[J]. 中华医院感染学杂志,2012,91(22):5115-5117.
[11] 郑玉荣. 联合用药对41例侵袭性真菌感染患者疗效的影响因素[J]. 重庆医学,2012,56(15) :41-42.
[12] 刘春燕,付蓉,吴玉红,等. 伊曲康唑治疗血液病患者侵袭性真菌感染的疗效及影响因素分析[J]. 中华内科杂志,2010,49(6):49-50.
[13] 刘莎,郭梅,乔建辉,等. 恶性血液病合并侵袭性真菌感染63例临床分析[J]. 中国实验血液学杂志,2012, 20(2):66-67.
(收稿日期:2015-02-02)
(责任编辑:单位文秘网) )地址:https://www.kgf8887.com/show-241-83537-1.html
版权声明:
本站由单位文秘网原创策划制作,欢迎订阅或转载,但请注明出处。违者必究。单位文秘网独家运营 版权所有 未经许可不得转载使用