单位文秘网 2021-08-30 08:52:54 点击: 次
【关键词】 米非司酮;异位妊娠;中药活血祛瘀
文章编号:1003-1383(2008)03-0336-03中图分类号:R 714.22 文献标识码:B
异位妊娠(ectopic pregnancy,EP)是一种妇科常见病,近年来发病率日趋上升,随着各种诊断技术的发展,早期诊断率不断提高,保守治疗日益得到重视。笔者应用米非司酮联合中药治疗异位妊娠,取得满意疗效,现报道如下。
资料与方法
1.临床资料 2000年9月至2006年9月,经妇检、尿和血HCG及B超检查确诊为EP者,自愿要求药物保守治疗共156例,均符合保守治疗适应证[1]:①无药物治疗禁忌证;②输卵管妊娠为未破裂或流产;③输卵管包块直径≤4 cm;④血HCG<2000 U/L;⑤无明显内出血。156例中
停经60天以上者15例,59~45天者42例,44~40天者68例,<39天31例,初孕者47例,孕2~4次者109例,有人流史或药流史者94例,B超提示一侧附件包块者143例,部分伴子宫直肠窝有积液,治疗前尿HCG阳性者146例,156例患者血HCG均大于100 U/L,100~1000 U/L13例,1001~2000 U/L75例,2001~3000 U/L45例,血HCG>3000 U/L23例(其中9例血HCG>5000 U/L,2例血HCG甚至高达11000~14000 U/L,1例B超异位妊娠包块内见胎心搏动),对血HCG水平异常增高患者,入院治疗方法拟为手术治疗,但因患者强烈要求药物保守治疗,且病情稳定,故予严密观察,做好随时手术情况下给予保守治疗。
2.方法 米非司酮25 mg/片,第1、2天早、晚各空腹服150 mg,总量600 mg,第3天观察1天,如无异常,第4天起加服中药,每天1剂,基本方剂为:丹参15 g、赤芍10 g、没药10 g、桃仁10 g、乳香10 g、三棱10 g、莪术10 g,再随症加减厚朴9 g、党参10 g、北芪15 g等。服药期间,同时加用抗生素治疗合并的感染。
3.观察指标 所有患者用药前后均检查血尿常规、凝血四项、肝肾功能,服药期间严密观察生命体征、腹痛、阴道流血及用药后副反应,每5~7天复查1次B超及血HCG值,直至其下降至正常。
4.疗效评定标准 成功:①血HCG值下降至正常(<100 U/L);②B超提示包块缩小或消失。失败:①保守治疗过程中出现异位妊娠破裂,活动性内出血而改行急诊手术者;②血HCG值持续不降或上升,包块不缩小或增大,改予其他方法治疗者。
结果
142例患者服用米非司酮2天后,再联合口服中药8~26剂,治疗成功,成功率91.03%,其中住院天数最短者为11天,最长者为29天,平均17±0.3天,治疗期间无明显药物副反应。失败14例,其中7例为服药过程中出现腹痛、活动性内出血征象,改急诊手术治疗,2例为治疗期间病情平稳,患者要求改行手术治疗,5例为保守治疗过程中血HCG值持续上升,立即加予肌注MTX(按50 mg/m2)1次后愈,在本临床观察中笔者均认为失败,共占8.97%。嘱所有患者(包括改行手术患者)于1个月月经干净后3~7天行输卵管通液术了解输卵管复通情况,有128例患者1个月月经干净后3~7天行输卵管通液术共195人次,1个月后输卵管复通率为98例(60.93%),余30例患者于2个月及3个月月经干净后再次行输卵管通液术,其中有13例(13/30)2个月月经干净后经2~3次输卵管通液术后复通,9例(9/17)2个月月经干净后经2~3次输卵管通液术后复通,有8例不通,共失访14例。
讨论
1.文献报道[2]发生输卵管妊娠后,10%患者会再次输卵管妊娠,50%~60%的病人继发不孕。故临床上对有生育要求的妇女,提高其EP愈后输卵管复通率,降低愈后粘连,能减少继发不孕或重复EP的发生,较好地保护妇女的生殖健康。
我国采用中药治疗EP已取得很好的成绩,中药治疗EP有许多优点,可改善血液循环,提高腹膜通透性和血液纤溶活性,有利于血肿与妊娠产物的吸收,可免除手术创伤,保留患者输卵管,还可以治疗EP并存的炎症及粘连,从而恢复输卵管的功能[3]。中药配方中的丹参、赤芍、没药、桃红、乳香、三棱、莪术能产生杀胚及活血化瘀、调动吞噬细胞吞噬功能的作用。但中药治疗EP存在杀胚作用欠佳,胎盘绒毛不能迅速变性坏死,易致内出血的缺点。
以往的药物治疗EP除了中药外,西药的治疗多采用MTX,疗效得到了临床的肯定,其治疗机制是抑制滋养细胞增生,破坏绒毛,使胚胎组织坏死、脱落、吸收而免于手术。但有较大的毒性反应,MTX的副反应直接和该药的作用机制有关,由于其主要作用于快速分裂的细胞,因此可出现骨髓抑制和胃肠道的中毒反应症状,如:恶心、呕吐、反流性胃炎、腹泻、痉挛性腹痛等,部分患者难以接受。长期应用MTX可发生肝肾的副反应,但在治疗EP的短期治疗中未见报道类似的副反应。梅颉等报道[4]保守治疗的患者有25.5%发生副反应,主要以恶心、呕吐、口腔溃疡、腹泻为临床表现,其中部分患者出现轻度骨髓抑制、呛咳等症状。临床上急切需求有类似的替代药物。
2.米非司酮是一种强效的抗孕激素受体,具有甾体结构,在分子水平上与内源性孕酮竞争结合受体,产生较强的抗孕酮作用,使妊娠的绒毛组织及蜕膜变性,释放内源性前列腺素,促使LH下降,黄体萎缩,从而使依赖黄体发育的胚囊坏死、吸收[5]。米非司酮的杀胚作用已经临床验证,广泛应用于各期流产中。近年来,应用于治疗EP的报道亦多见发表。笔者大剂量的冲击给药,可使米非司酮的血药浓度迅速达到治疗高峰,而后分次给药以维持有效的血药浓度,可充分持久地作用于异位妊娠病灶,竞争孕酮受体。但由于个体吸收米非司酮的差异性,常规的总剂量600 mg不一定能完全杀死胚囊,有可能使绒毛继续存活,演变为不全流产,反复出血形成输卵管血肿;输卵管积血可导致输卵管过度扩张,薄弱的输卵管壁随时可破裂,致使患者失血而休克。而且,米非司酮杀死胚囊后,妊娠产物的吸收,在一定程度上影响了输卵管解剖及功能的恢复,亦容易出现重复EP的发生。因此,药物治疗成功并不意味着输卵管一定通畅。Korel[6]等在一项多中心临床研究中证实,当对侧输卵管正常时,EP经治疗后的再次宫内妊娠成功率与手术方式、MTX的给药方式无明显关系,输卵管粘连是影响再次宫内妊娠的重要因素,其粘连程度可能与治疗后的时间间隔有关。
米非司酮联合中药治疗EP,二者互为补充,能充分发挥各自的优势。米非司酮能在短时间内杀胚,阻止病情发展,中药可在较短时间内清除输卵管内的积血块及变性坏死的胚胎组织,有利于输卵管再通。二者联合应用可提高EP保守治疗成功率,本临床观察笔者应用中西药联合治疗EP成功率较张国华[7]单纯使用米非司酮治疗EP成功率71.4%高。
3.本组观察还发现,停经天数越长,服药前血HCG越高的病例,保守治疗效果越差,提示胚囊越大,体内血HCG水平越高,相应的孕酮水平越高,药物不能使绒毛迅速完全死亡。7例改行急诊手术患者有1例血HCG值为1674 U/L,3例血HCG值为3000~4000 U/L,3例血HCG值为5000 U/L,因此,严格筛选EP保守治疗病例,治疗过程严密观察至关重要,对于血HCG值<2000 U/L的病例,治疗过程仍有破裂、急诊手术的可能。本组9例手术患者(包括7例急诊手术,2例中途放弃保守治疗改行手术患者),术中发现6例为流产未破裂型,清除胚胎绒毛组织后,于种植部位局部注射MTX 50~100 mg,既能抑制残留的滋养细胞生长,破坏绒毛,又使全身反应小,有利于提高手术成功率,在一定程度上可避免持续性异位妊娠的发生。5例患者保守治疗过程中血HCG值持续上升>5000 U/L,立即加予MTX肌注后继续观察4~7天,血HCG值逐渐下降至正常,说明在治疗过程中一旦观察发现血HCG值不降反而上升,不应继续等待观察,应立即加用其他方法杀死胚胎绒毛组织,以免贻误时机。但张文君[8]应用米非司酮联合中药口服治疗EP临床观察中,用药第3天66.7%患者的血HCG呈上升状态,1周时仍上升者占25%,而此时78.8%的患者附件包块增大,26.9%的患者新探及子宫直肠陷凹积液或原有积液增多,61.1%的患者出现下腹疼痛或原有疼痛加重,均未行手术治疗,究其原因,张文君认为:包块增大、子宫直肠陷凹积液增多或腹痛加重可能是药物起作用后致使滋养细胞坏死、溶解并与输卵管壁剥离,输卵管妊娠物或血液流入腹腔刺激腹膜以及输卵管痉挛收缩所致。在其临床观察中,剖腹探查的7例患者显示5例为流产未破裂型,仅2例真正需手术治疗,与笔者观察的相符。对此正确分析B超和血HCG检测结果以及患者治疗后的反应,准确把握剖腹探查手术指征,是减少不必要的手术,提高保守治疗成功率的关键。
4.米非司酮联合中药治疗EP时,最重要的预后因素莫过于血HCG[9],此外尚有孕酮水平的下降和超声波检查。临床证实,血HCG水平越高,保守治疗成功的可能性越小。目前有部分学者[10]开始研究应用B超检测子宫内膜厚度做为EP保守治疗的预后价值,但尚未在临床大范围应用,临床上仍以检测血HCG水平来判断药物保守治疗EP的成功率。对停经天数长,血HCG值水平高的EP患者,原则上以手术治疗为主,可采取腹腔镜微创治疗,但在一些基层医院,目前尚未能有条件开展,而且治疗费用相对较高,部分患者不能承受。笔者对部分停经天数长(>60天),血HCG值高(>2000 U/L),仍有保守治疗愿望的EP患者给予米非司酮联合中药治疗,取得了一定成效,可在临床使用。但对此类患者应做好随时手术的准备,并需把治疗风险详细告知患者及家属。
EP治疗后的患者及时了解输卵管的通畅性和解剖功能的恢复至关重要,对恢复妇女的生育功能及避免重复性EP有重要意义。EP治疗后的患者,尤其是药物保守治疗后的患者,由于米非司酮杀死胚囊后,妊娠产物残留于输卵管,缓慢的吸收,在一定程度上影响了输卵管解剖及功能的恢复,亦容易出现重复EP的发生。因此,药物治疗成功并不意味着输卵管一定通畅,及早行输卵管通液术能疏通输卵管。笔者认为,治疗EP的中药方剂含有活血祛瘀的功效,即使治疗EP血HCG水平下降至正常,仍能继续口服治疗疏通输卵管,提高药物保守治疗后的输卵管率,减少重复EP的发生。
参考文献
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(收稿日期:2008-02-15 修回日期:2008-05-19)
(编辑:潘明志)
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