单位文秘网 2021-08-08 08:13:20 点击: 次
改革和城镇化的深入发展,人员流动的加快,异地转诊/转院、异地安置人员和长期驻外工作人员的住院医疗需求不断增加。为解决这部分人群的需求,实现他们“在属地申请、到异地看病、回属地报销”的结算方式,提出建立全省医疗保险异地就医系统解决方案。
目前,制约我省医疗保险异地就医有以下三个方面的问题:一是全省各地市支撑医疗保险业务软件系统的技术架构、技术标准、数据标准没有统一,各市医疗保险软件各不相同;二是各市统筹层次不同、政策不同;三是结算办法不一,有实时结算,有脱机结算。本文主要从信息技术角度对异地就医进行阐述。
二、总体设计思路
从总体上看,异地就医系统主要完成参保人异地就医联网结算、费用清算(各市医保经办机构之间及经办机构与定点医疗机构之间)以及相关的审核和管理工作。异地就医的参保人遵循就医地的就医流程,享受参保地的待遇算法,即审批、政策算法属地化、就诊流程本地化。
建设交易平台和结算平台,交易平台负责连接各市医保系统和定点医疗机构,用于支撑持卡人刷卡结算;结算平台负责进行费用清算和业务管理。通过两个平台的建立实现异地就医。
1.交易平台
异地就医系统建设将各统筹经办机构与省级劳动保障业务专网实时连接,异地就医人员在就医地医院就诊时,就诊数据实时上传到就医地经办机构业务系统;就医地经办机构业务系统通过省级交易平台实时把就诊数据转发给相应的参保地经办机构业务系统,参保地经办机构业务系统实时结算并返回结果,从而形成实时联网结算的异地结算通道。
交易平台的功能决定了异地结算系统的数据标准:
(1)三大目录必须统一
(2)交易数据和代码表必须统一
(3)医保卡要能够通读
交易平台需要与以下系统进行数据交互:参保地的医疗保险管理信息系统,就医地的各两定机构的HIS系统,就医地的各两定机构的医保支付系统。由于各系统建设时间不同,建设标准不一,系统开发商和系统架构不统一,使各个系统之间进行数据交互和信息共享的难度加大。因此在系统设计中,考虑到“异构”系统的特征。各系统之间需要基于“交易”和“服务”来实现业务协同。因此,交易平台必然是一个分布式系统,部署在省结算中心的部分用于交易路由、事务控制和账务数据处理,部署在各市的部分负责交易转发和参保地接入。
2.结算平台
根据辽宁省基本医疗保险异地就医“一卡通”工作的指导意见,异地就医采用通过省级结算平台联网参保地,取其参保地异地结算办法结算,就医地医保中心垫付,定期各经办机构间清算的管理办法。所有异地就医数据需要在省中心进行落地,便于查询和统计。省级结算中心负责各地医疗经办机构在同一结算算法的支持下定期清算,同时具有管理和仲裁的职责。
由于结算中心各市经办机构人员都要使用结算平台,所以系统设计为BSS结构,部署在省结算中心,用户通过浏览器客户端连接到结算平台进行异地业务管理。
三、系统框架
1.系统总体架构
系统总体架构包括二大部分:异地就医结算系统和异地交易系统。
省结算中心:部署异地结算交易系统、交易中间件及交易服务组件。
两定机构:HIS系统、收费端做适应性接口扩展。
参保地医保机构:医保系统做适应性接口扩展、交易中间件及交易服务组件。
就医地医保机构:医保系统做适应性接口扩展、交易中间件及交易服务组件。
我们可以通过图1来描述本系统建设中,系统改造和系统建设与目前系统的关系。
图1中蓝色虚线框中是目前已建系统,从整体上可以看出本系统建设中,省结算中心建立一套适应异地就医结算的经办和管理平台,对应省结算平台的要求,省内各地市需要对医保结算系统进行改造,支持异地就医接受请求和发送请求结算。在定点医院端也需要对目前的系统进行改造,支持异地就医人员在就医地按照参保地政策进行结算。
2.系统部署
目前,辽宁全省金保工程建设进度逐步加快,统一程度显著提高,数据集中管理、系统整合、体制创新已成为金保工程建设的主要特点,系统的应用效果初步显现,这些为全省的异地医疗结算系统建设奠定了坚实的基础。异地医疗结算系统属于全旧业务新模式,需要根据原有规划进行扩建和改造。社会保险数据向上集中是业务发展的必然趋势,数据分散将增大系统的管理成本和投资成本。考虑到辽宁省已经初步建成各市级数据中心和业务专网雏形,且异地结算业务与城保业务相对独立,在规划异地结算数据分布策略时,优先选用省级集中的系统模式。
在省本级业务专网部署异地医疗业务经办系统(包括业务结算系统和内部定期费用结算系统)、监控管理系统、在省本级外网部署查询服务系统。外网和业务专网之间采用安全隔离措施,保证各应用之间既达到数据共享的目的,又符合数据安全的要求。
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