单位文秘网 2021-08-23 09:31:14 点击: 次
【关键词】 脑血管意外;循证护理;循证
脑血管意外是一种常见病、多发病。本文从急性脑血管意外患者早期丧失意识情况下的皮肤、呼吸道、尿路、血管保护及营养支持等基础护理,以及病后促进肢体功能恢复的康复指导与训练等方面来探讨并总结我国急性脑血管意外疾病循证护理实施的现状和存在的难题。为临床使用提供有力证据,以促进整体护理质量的提高。
1 脑血管意外患者循证护理的实践
1.1 关于脑血管意外患者预防压疮的问题 脑出血患者在急性期多表现为偏瘫、意识障碍、大小便失禁等[1],加之此期要求绝对卧床休息,根据“压疮危险因素评估表”[2] 评分≤16分,是易发生压疮的高危人群。通过计算机检索中国学术期刊网和维普数据库发现2篇文献[3-4]探讨了压疮的预防,其主要措施有缓解压迫、减少摩擦力和剪切力、防止潮湿、增进营养等。庞景霞[4]等采用分隔式气圈对200例患者进行对比研究,试验组70例骶尾部无压疮发生,臀部无圈式压伤发生,无皮肤糜烂发生;对照组70例发生圈式压伤l4例(20%),皮肤糜烂3例(4%),试验组与对照组各30例对比观察I度压疮愈合时间试验组明显短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05 )。分隔式气圈防压疮垫,不仅能预防压疮、防止圈式压伤,还能促进压疮的愈合。张晓明等[5]研究显示急性损伤期患者是处在消耗状态中,预防压疮的关键是早期给予心理支持和代谢调理;非急性损伤期患者是处在消耗性体质或神经营养障碍中,预防的关键是做好基础护理和营养支持。然而,对患者的营养支持却是一个易被忽视的问题,未检索到有关压疮营养护理的随或对照试验文献。
1.2 关于脑血管意外患者预防肺部感染的问题 肺部感染是急性脑血管意外的严重并发症,也是造成病情恶化,甚至死亡的重要因素,有效地防治脑血管意外肺部感染的发生,积极的护理工作是预防肺部感染的重要措施。王月侠[6]和黎梅花[7]总结了脑血管意外昏迷患者并发肺部感染的相对危险因素,认为主要包括:年龄、吸烟、卧床时间、侵袭性诊疗、护理操作、抗生素的预防性使用及患者水、电解质紊乱、营养不良等导致免疫能力下降等因素使脑血管意外昏迷患者易并发肺部感染,并且还探讨了这些因素的的作用机制,主要是呼吸中枢的功能障碍引起呼吸异常,呼吸抑制,患者的咳嗽反射减弱或消失, 呼吸道纤毛运动减弱,排痰功能明显下降,昏迷时口、鼻咽腔的分泌物、血液、呕吐物很易误吸入肺,另外一些侵袭性诊疗、护理操作破坏黏膜屏障功能,从而易诱发肺部感染。程静[8]根据并发肺部感染的高危因素,针对性地对57例重型颅脑损伤致长期昏迷的患者采取早期气管切开,注重消毒隔离与无菌操作,加强基础护理等预防性护理措施,取得有效降低肺部感染率的良好效果。
1.3 关于脑血管意外患者预防尿路感染的问题 急性脑血管意外昏迷患者早期卧床时间长,免疫功能低下,可引起多种并发症,其中发病率最高的为泌尿系感染[9]。乐惠玲[10]等报道卒中患者易发生泌尿道感染可能有以下原因:①防御感染能力降低,卒中患者多为老年人,防御感染的能力有不同程度的降低。②留置导尿管现在使用的一次性导尿管质地较硬,不仅容易损伤尿道黏膜,同时也增加了逆行感染的机会。③卧床时间长。卒中患者常因肢体活动障碍需长期卧床。卧床时间越长,感染发生率越高。④滥用抗生素。⑤发生并发症卒中患者后期易出现痉挛性膀胱或充盈性膀胱等并发症,极易引起泌尿道感染。吴秀云等[11]报道留置导尿管患者更换导尿管时间,以1次/月为宜。他们介绍美国疾控中心推荐的原则是:要尽量减少更换导尿管的次数,以避免尿路感染。导尿管只是在发生堵塞时再更换。系统性循证研究实践认为:对高危堵塞类患者更换导尿管为2周。对非堵塞类患者,更换尿管时间为4周甚至更长,该项实证研究通过评估后得到确认并用于临床。万葵英等[12]利用循证后改进的护理方法(每天用1∶20碘伏消毒尿道口及周围皮肤2次;每周用0.9% 氯化钠200 ml加活力碘原液10 ml行防漏密闭式膀胱冲洗,冲洗速度为100~140 滴/min;每月更换导尿管1次。对收治的57例留置导尿管患者进行护理和观察,发现常规方法的患者不良情况发生率(33.3%)比循证改进后患者不良情况发生率(3.51%)要高,差异有统计学意义(P<0.01)。
1.4 关于脑血管意外患者保护血管、预防静脉炎的问题 静脉输液是急性脑血管意外者常用的治疗方法,常因瘫侧肢体的功能改变、水肿、营养不良等,补液后常出现液体外渗、静脉炎、血栓性静脉炎等并发症,尤其输高渗性及刺激性药物,给患肢的功能恢复带来影响,也给补液工作带来困扰。然而,老年脑血管病患者发病率高,输液工作量大,加之老年人血管条件差,输液过程中有多种因素影响输液质量。近年来,随着静脉留置针穿刺技术的发展,套管针在临床已普遍应用。其优势显而易见,但也容易出现一些并发症而影响治疗效果。有文献报道[13]采用静脉套管针反复静脉滴注甘露醇,2 d内静脉炎发生率为45.69% ,2 d后静脉炎发生率为100%。范素云等[14]探讨并通过对24例急性发病者采取:选择易固定的静脉、输高渗性液体前对输液肢体局部置72~74℃热水袋局部升温、输完后,生理盐水冲管及进行肢体被动或主动活动等综合护理措施,效果较好。王艳[15]也从确立循证问题、寻找证据、系统评价、科学实施、评估效果等5个方面对甘露醇静脉输注防护实施循证护理,并随机把患者分为常规组、输前干预组、输中干预组、输后干预组、综合干预组,进行对照试验,结果干预组静脉炎的发生率比常规组显著降低(P<0.01),其中采用综合干预的效果最优。
1.5 关于脑血管意外患者营养支持的问题 脑血管意外患者常伴有严重的意识和吞咽功能障碍,直接影响营养物质的摄入和利用,存在营养不良的风险,严重影响疾病的预后。病后患者常会发生严重的负氮平衡。从而增加了感染的发生率和其他并发症的机会,导致病残率和死亡率升高。近年来,人们对完全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)的不足和肠内营养(1enteral nutrition,EN)优点有了一定的认识,早期EN作为严重创伤的治疗手段逐渐被重视,然而传统鼻饲方法因脑损伤后胃动力下降,出现胃潴留、反流等并发症,早期(伤后48 h)难以有效和安全的实施[16]。因此,采用经胃管持续滴注要素膳的方法作为早期肠内营养手段。 金仙妹[17]报道:早期肠内营养组与延迟肠内营养组上消化道出血发生分别为4/42和15/35(P<0.01)。黄东健[18]报道早期肠内营养可减少肠源性感染、降低高代谢率。张爱娥[19]对72例脑血管意外患者(病种包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血)分为治疗组与对照组两组来探讨肠内营养的效果,治疗组采取肠内营养,对照组禁食,3周后查血清总蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、总淋巴细胞计数(TLC)、血糖、电解质、肝肾功能等各项指标比较,治疗组与对照组对比,治疗组各项指标均大于对照组,且差异有统计学意义(P<0.05 )。且治疗组的并发症发生率和病死率明显低于对照组(两项均P<0.05)。由此可见,对脑血管意外患者早期加强EN支持,不仅能维护肠道黏膜结构和功能,减少上消化道出血的发生,同时对促进营养状态和愈后恢复十分有利。
1.6 关于脑血管意外患者肢体功能康复指导与训练的问题 脑血管意外神经受损导致运动障碍,早期康复是指患者在脑血管意外后生命体征稳定,神经系统症状不再恶化,48 h后即进行的康复。患者除进行康复训练外,其余时间均应保持偏瘫肢体的功能位置,预防关节畸形。尽量让患者做主动运动,使患侧手指利用日常用品,如:球、杯子等练习伸肘、抓、捏和握等动作,也可充分利用健侧肢体帮助患侧的方法,每次运动量以患者能耐受为度[20]。钟美容等[21]运用循证护理理念,探讨脑血管意外偏瘫患者早期康复护理策略:循证组功能独立性检测(FIM)量表积分、简化Fug1.Meyer运动量表(FMA)积分及平衡功能与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。结果显示:运用循证护理方法,对提高急性期脑血管意外偏瘫患者的日常生活能力有显著的促进作用。陈玉兰[22]报告将循证护理运用于脑梗死偏瘫早期康复护理实践中,患者运动功能和日常活动能力评分均明显。70% 患者生活基本自理,达到了功能独立,同时缩短了住院疗程,降低了医疗费用。莫海花等[23]依据循证护理要求对脑血管意外患者进行急性期康复护理介入管理,提示实验组采用循证康复护理方提高案进行护理,患者肌张力评分差异有统计学意义(P<0.05);可有效阻止和降低脑血管意外的一些继发障碍如肌肉萎缩、关节挛缩、足下垂、肩关节半脱位等发生率。另外,针灸、推拿、按摩等传统方法对脑血管意外的康复有不可否认的效果,已被国内外广大学者所接受。陈利平和焦伟国[24]对72例急性脑血管意外采用布巴斯疗法结合中药、针灸治疗。结果显示,治疗3周后两组患者的临床神经功能缺损程度和Barthel指数评分均较治疗前有一定改善,治疗6周后有明显改善,表明对于急性脑血管意外患者在发病后早期进行康复治疗非常必要,可改善肢体运动功能,与其他报道的结果一致[25]。
2 脑血管意外患者循证护理实践过程中的难题
2.1 实证资源的质量问题 尽管实践证明了循证护理是解决护理难题的科学、有效的一种方法。且通过计算机检索中国学术期刊网和维普数据库发现有很多关于脑血管意外患者护理的文献报道。但是要促进循证护理学科的发展,这些实证资源不仅在数量上是远远不够,而且在质量上也还存在着许多问题。比如迄今为止,对压疮的治疗我国尚无权威性的指导原则。同时许多文献报道的样本数量偏小,设计也没有统一的纳入和排除标准、预后评价标准不统一、论证强度不够高等问题。
2.2 护理人员循证实践素质问题 运用循证护理指导临床护理过程,其要求不仅仅是在原护理学理论指导下的常规护理,而应该是在循证护理指导下进行护理学科理论与实践的升华。所以,要想进一步提高护理人员应用循证护理在康复护理实践中的水平,必须树立以研究指导实践、以研究带动实践的观念,在临床护理过程中多开展试验研究,以丰富临床护理证据资源,提供更好的临床护理依据。据调查,护士在实践中,采用传统的程序和方法处理临床问题者占66.67%,很少对护理措施的有效性、安全性和科学性提出质疑,不愿接受循证护理的新观念,影响了循证护理的实施。因此,循证护理必须从学校教育人手,同时加强统计学、计算机应用、英文阅读等基础课程的教育[26]。
2.3 实践过程中制约因素问题 循证护理的开展需要大量的人力、物力和时间,如需要花时间和精力去进行文献检索,需要花费一定的资金去配置电脑和软硬件设施等,而临床护士往往人员不足,工作繁忙,加上缺乏来自组织、管理者的有效行政支持和激励机制,缺乏同事及其他医务人员的支持,因此在实践中很难做到保持知识更新、随时掌握最佳证据。
2.4 护理研究与临床实践严重脱节 在我国,相关的护理科研往往较零散,规模较小,相互之间也没有联系,而且护理研究往往没有面向实际应用,因此护理研究的结果很少进入实质性的应用,难以成为做临床决定的依据。而临床护理人员一般也很少有机会了解护理科研结果,在实际文献检索中也鲜有护理研究的报道。影响报道研究发展的原因有多方面,但研究的滞后不可避免地直接导致了循证支持的困难。
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