单位文秘网 2021-08-28 08:56:49 点击: 次
【摘要】肠套叠是婴幼儿最常见的急性肠梗阻。依赖着影像学设备及辅助设备的迅速发展以及诊断、治疗技术的提高,应用数字化影像学能早期诊断,还可以及时用于治疗,使绝大多数患儿在影像学监视下通过灌肠法整复成功,免受剖腹手术的创伤。本文就影像学在小儿肠套叠的诊断与治疗中的应用作一综述。
【关键词】小儿肠套叠;影像学;诊治
The diagnosis and treatment of children intussusception imaging PANG En-wen.The First Peoples Hospital in Fangchenggang.Fangchenggang 538021,China
【Abstract】Intussusception is the most common acute intestinal obstruction in children.Depending on imaging equipment and auxiliary equipment and the rapid development of diagnosis and treatment technology, digital imaging can improve early diagnosis and treatment, Most of the children can have successful taxis under imaging surveillance by enema method.The imaging in children intussusception diagnosis and treatment are reviewed in this article.
【Key words】Children intussusception;Imaging;diagnosis and treatment
肠套叠(intussusception)是婴幼儿急腹症之一,系指部分肠管及其肠系膜套入邻近肠腔所致的一种绞窄性肠梗阻[1]。由于肠套叠起病急,进展快,又常伴有上呼吸道感染和腹泻,如延误治疗常引起肠坏死,引发全身炎性反应综合征(SIRS),甚至危及生命[2]。依赖着影像学设备以及辅助设备的迅速发展以及诊断治疗技术的提高,绝大多数患儿免受了剖腹手术治疗之苦,早期诊断,及时治疗,患儿恢复顺利。快速,正确地应用影像学诊治肠套叠有着可观的前景[3]。本文就影像学诊断治疗小儿肠套叠以及整复原则进行探讨。
1发病特点、病因、病理及临床表现
1.1发病特点肠套叠分为原发和继发,前者是常见的急腹症,约占发患者数95%,继发性套叠约占5%。每年新生儿肠套叠发病率为1.9~4‰[4],在我国发病率很高,占婴儿肠梗阻的首位,发病年龄0~1岁占94%,其中以3~10个月多见,1~5岁占5%,5岁以上占1%,男性多于女性,男女比例为1.5~2.5:1,一年四季均可发病,依地理位置的地区可有变化。
1.2病因研究肠套叠发病原因尚不十分明确,目前普遍认为与下列因素所致肠功能紊乱及肠动力加大有关:(1)结构因素:有人认为婴儿回盲部系膜尚未完全固定,移动性过大,笔者认为婴幼儿结肠袋未形成,分布于结肠的(7个)生理收缩环舒张收缩功能失调,尤其是盲升结肠交界处外侧缘的Busi收缩环、升结肠中段稍偏外侧的Hirsch收缩环,持续性收缩近端肠管变窄,回盲部内翻,结肠与回肠无明显分界,回盲瓣关闭不全,肠道阻力较小,可能是容易发生肠套叠的解剖、生理因素;(2)促发因素:饮食改变,如过早添加辅食、早期添加量过大、气候变化、腹泻等均可导致肠蠕动的节律发生紊乱,从而诱发肠套叠;(3)末端回肠淋巴组织增生可导致发病[5];(4)感染因素:有研究认为轮状病毒、腺病毒与肠套叠有密切关系,肠道病毒感染后引起肠蠕动不协调及功能紊乱[6];(5)胃泌素升高,血浆生长抑素含量下降可能与本病发病有一定关系;(6)痉挛学说:肠管痉挛后可因蠕动增强而套入远端连续的肠管(鞘部)而形成套叠,同时鞘部也可以发生痉挛而形成恶性循环,成为不可逆性的肠套叠。
1.3病理改变肠套叠依其蠕动方向分为顺行套叠和逆行套叠。日常临床所见者皆为顺行套叠,为灌肠法治疗整复的应用基础,逆行套叠极少见。依据构成肠套叠套入部顶端的不同组织结构可分为小肠型、结肠型和最多见的小肠结肠型(约占85%)。复杂型即是简单的肠套叠再套入远端肠腔内,以回盲结和回回结为多。肠套叠当一段肠管套入另一段肠管内时,局部肠壁反折构成三条同心管,即套入管、反折管、套鞘。套入管,反折管形成套入部,其顶端为套头,反折管与套鞘交界处为套叠颈部。由于鞘部的收缩,特别是套叠颈部压迫被拖入的肠系膜及其血管、阑尾,导致血液循环障碍,致使该部肠壁充血、水肿,时间长时可发生缺血坏死。
1.4临床表现典型的肠套叠患者症状:(1)阵发性哭闹不安,表现为突然出现阵发性有规律的哭闹,可伴有手足乱动,面色苍白,拒食,异常痛苦表现,中间可有短时间的暂时安静,如此反复发作;(2)恶心、呕吐多在腹痛发作后出现,进食后呕吐更明显;(3)血便,可呈红色果酱样便或洗肉水样便;(4)嗜睡,精神萎靡,多伴腹泻,上呼吸道感染,发热;有少数肠套叠患儿以嗜睡、惊厥为早期表现;(5)腹部包块,是诊断肠套叠的重要体征,但因多种原因往往不容易摸到明显包块,腹胀时或哭闹不安时拒按也不容易扪及包块,套叠至肝曲以上,右下腹扪空虚感。
一般而言,患儿出现阵发性哭闹不安是肠套叠腹痛的起始症状,而出现呕吐、血便,则表明是发病有一段时间,对可疑病例及时行常规B超检查,对早期诊断起很大作用。对2岁以下婴幼儿,特别是肥胖儿,突然出现可疑症状,排除嵌顿性斜疝后,尽管未出现血便或种种原因未触及肿块,仍应高度怀疑肠套叠[7]。低压空气灌肠是最为直观而又准确的方法,可以作为疑诊患儿的常规检查,为早期诊断起决定性作用。
2医学影像学的检查方法及诊断
2.1X线腹部立卧位平片为肠套叠患儿灌肠前不可缺少的常规检查。观察有无气腹、肠梗阻,腹腔积液及术前气体分布情况,从而对进行空气灌肠诊断及复位之判断有指导作用,仅10%偶然能直接显示结肠内软组织块影。因婴幼儿乙状结肠部分位于右下腹部,Ddvid[8]提出左侧卧位腹部平片可使结肠气体充盈盲肠及升结肠,能明显提高软组织肿块的显示率,但腹平片单一作为诊断肠套叠的手段有一定限度。
2.2超声腹部探查肠套叠具有典型的特征性的声像图。取平卧位全腹扫描,
了解患儿整个腹部有无盆腹腔积液以及肠管扩张程度。探头从回盲部开始,沿结肠扫描可很好显示肠套叠套入部软组织块影,发现有可疑声像时应多个方向探查分辨。横断面见环状低回声区,包绕高低相间混合回声区,或呈一致性高回声的圆形中心(液性暗区),即“同心圆征”或“靶环征”,纵切面声像与横切面相似,其套入端呈圆头结构,周围为低回声区,即“套筒征”,外层越厚,回声越低,表明肠套叠处肠管壁水肿越严重。如套入部时间延长,套入部可逐渐坏死液化。B超还可以鉴别诊断小肠套叠与回、回结型肠套叠,小肠套叠的套头端多位于右下腹及脐周,套叠部前后径小(平均13.8 mm),外壁厚度薄(平均2.6 mm),套叠部无淋巴结;而回、回结型肠套叠头端多位于右上腹,套叠部前后径大(平均25.3 mm),外壁厚度厚(平均5.3 mm),多含肠系膜淋巴结[9]。回、回结型肠套叠在肠腔液体衬托下可表现为典型的“三环征”,为复杂型肠套叠较特异征象,内环为近端套入段,中环为远端套入段,外环为远端肠段[10]。由于小儿小肠型肠套叠的特殊性,小肠积气较多,需采用高频超声显像能明显提高声像图分辨能力,相对容易探及小肠套叠部位,能提高确诊率[11]。
腹部B超以及彩色多普勒(CDFI)还可以用于肠套叠整复前预测以及肠管生机的预测,有学者提出B超测量肠套叠鞘部结肠壁厚度,结肠壁厚10~16 mm时,套入部与鞘部有液体潴留时,空气灌肠不易成功[12]。Marnd等[13]提出小肠套叠套入部长度还可以用于预测是否需要手术,超过3.5 cm大多难以自复位,需手术治疗。CDFI的应用改变了以往在选择复位方式时仅片面地依靠发病时间长短,有无血便等病史的状况。CDFI显像可检测被套肠管肠壁血供情况,判断有无肠管缺血坏死。在套入部的肠管检测不到血流信号,套入部近端血流速度及阻力指数增高(RI>0.8)的肠套叠有坏死的可能[14],罗利文[15]报道7例未检测到血流信号,手术证实6例为肠坏死。
超声诊断是一种快捷、无创伤性、无痛苦的诊断方法,对于缺乏典型临床表现的患儿用超声筛查是安全、可靠的,可使50%的可疑病例免除空气灌肠[16],还可以用于肠套叠复位后的随访观察。
2.3空气灌肠导管插入肛门内向结肠注气,套入部呈多形性软组织块影,且能随气体的进入而移动。肿块为临床诊断的唯一可靠依据。有资料认为空气灌肠的诊断确诊率达100%,远高于腹部B超和X线平片[17]。
2.4钡灌肠结肠套叠头部充盈缺损,不同体位观察可呈杯口状、球形、哑铃形、钳状影并可向结肠腔内退缩。尽管钡灌肠对肠套叠的确诊率较高,但是钡灌肠后的患儿由于钡剂易结成块状,排出困难,导致腹胀以及肠功能恢复慢,整复失败进行手术治疗,术后出现腹胀等原因,国内已较少应用。
2.5CT检查具有特征性表现,可见到“套筒征” 、“腊肠(香肠)征”,肠系膜具有独特的条纹状团样增粗改变。CT扫描在明确肠套叠是否存在,套叠部位及程度,是否有肠管缺血、坏死或绞窄等并发症方面有重要作用,尤其是小肠套叠,能准确诊断[18]。螺旋CT增强是判断肠套叠肠管是否缺血和坏死最可靠的影像检查方法,敏感性和特异性均较高[19]。肠坏死常见CT表现有:(1)肠壁环形增厚>2 mm;(2)肠壁强化异常,梗阻越重,强化越差,强化程度对判断肠壁缺血坏死的诊断价值较大。
2.6小儿电子结肠镜检查注气后直视下见结肠腔内半球样或宫颈样套叠头部,随注气压力而移动,并可观察肠腔内的黏膜,判断有否肠缺血或坏死。
3影像学治疗
在X线透视监视下,灌肠法治疗肠套叠有八十多年历史,钡剂灌肠整复肠套叠始于1927年。我国学者佘亚雄在二十世纪六十年代应用空气代替钡剂灌肠取得了满意的效果,并在各地迅速推广应用,并从多方面进行探讨,目前已成为肠套叠诊治的金标准。随着近年来对该病认识水平的不断提高,目前对本病的早期治疗国内外都优先选择以流体静力学方法进行复位。从医师在暗室荧光屏直视下操作,发展至电视遥控,数字影像学(包括X线,B超)电子肠镜直视及电子腹腔镜诊治;灌气设备从利用血压计注气至简易型灌肠仪注气,而至近年的多功能电脑遥控灌肠整复仪,整复小儿肠套叠,同时达到了诊断与治疗的目的。
3.1空气灌肠法常规立位胸、腹透视,确定有无膈下游离气体及肠梗阻程度,在气体压力注气检测灌肠仪的控制下,缓慢注气可见到套叠头部,即可诊断肠套叠。继续加压注气至回盲部套叠影消失,若小肠充气或气液流动,提示肠套叠已整复。如无气液流动或再注气受阻,考虑为复杂型套叠。选用6~16KPa注气,在X线透视下注意观察套头的形态、大小、动度、结肠横径、膈肌上移的位置,而逐渐加压或恒压;肠管迅速扩张,膈肌过度上移要适当排气减少对小儿呼吸、循环系统的影响,每次注气持续时间不宜过长,注气间隔应让患儿休息3~5 min。在维持适当压力的状态下辅以手法按摩整复可提高成功率[20]。使用简易空气灌肠器注气整复成功率86.13%,而电脑灌肠整复仪整复成功率为94.19%,后者整复成功率高于前者(P<0.05),较前者更有效、安全[21]。应用电脑遥控灌肠整复仪治疗小儿肠套叠,实现注气过程可控、可充、可排、可恒压、可进行脉冲方式灌肠有助于提高成功率[22],降低了因人工充气造成气压过大引起肠穿孔的发生率。在整复过程中,随时观察套头的形态、大小,小肠内套叠套头较小宜用中低压力整复,套头大呈分叶状,注气恒压后移动性较差,为套入部充血水肿严重,血循环障碍,是肠坏死的一种征象[23],应放弃整复。如套叠鞘部肠管充气扩张,肠壁变薄、僵直,而套叠头部回缩受阻,应及时停止注气,迅速排气,应停止复位,否则有肠穿孔的可能,可进行静脉输液,待4~6 h再整复,成功率极高[24]。Kimberly[25]认为对于肠套叠整复后复发的患儿,可进行二次灌肠整复,空气灌肠仍为安全、有效的首选诊治方法,尽量避免患儿受手术创伤。
3.2水压灌肠复位法该法具有无创、简便易行、安全可靠、治疗时间短的特点。采用超声诊断肠套叠及超声监视下水压灌肠复位率高,而且避免了X线的损害。在B超监视下经Foley管匀速注入0.9% NaCl溶液(约37 ℃),注水过程中保持压力不超过100 mm Hg,注水量700~1000 ml,随注水量增加压力逐渐增大,B超显示“同心圆”块影沿结肠缓慢后退,最终消失于回盲部,液体进入小肠,B超上出现类“葡萄串”影像,注水压力下降,复位成功。首次灌肠复位不成功,可于放水后行右下腹按摩,补液和纠正电解质紊乱30~60 min后可再行灌肠,有部分患儿可获复位,超声复位率91%。重复复位2~3次,而套头无移动者应终止复位。1岁以内患儿注水量不应超过700 ml,通过超声对灌肠整复成功率进行评价,套入部较大,内层肠管壁厚度大于10 mm,套入部与鞘部有液体潴留,伴有气液平(简称套筒积液)或腹腔积液时其整复成功率低[26]。
3.3腹腔镜直视下治疗肠套叠分为单纯性腹腔镜下复位和腹腔镜下空气灌肠复位术[27],在腹腔内可见到肠套叠的腊肠样肠管,它对小肠套叠的治疗具有优势,腹腔镜下肠套叠复位术结合空气灌肠,可复位绝大多数难复位性肠套叠,安全可靠,同时具有腹腔镜手术的微创优点[28],可取代剖腹探查术[29]。
4肠套叠整复的原则
采用灌肠方法整复小儿肠套叠,整复中都要遵循下列原则:(1)选择比较好的灌肠整复器具及完整通畅能堵塞肛门无漏气的Foleys管;(2)检查患儿的一般情况,精神萎靡,脱水酸中毒,高热,高度腹胀是禁忌证,较多腹腔积液也是空气灌肠的禁忌证[30]。(3)时间超过48 h以上,灌肠时应慎重。整复中有因肠坏死而导致肠穿孔的可能。但时间只是相对因素,有些病例发病≥72 h、套叠头部已达降结肠也能顺利整复,可能与医疗条件改善,及时补液等治疗,套叠头、鞘部松弛有关。(4)对B超检查阴性及因肠气太多未探及包块疑似肠套叠的患儿,可行诊断性空灌确诊,再依据上述原则考虑是否行整复术;(5)整复过程,依据发病年龄、时间,病情,套头的位置、形态、大小,肠道阻力不同,承受能力不同,选择合适不同的压力灌肠,测量控制肠管适度扩张(30±5)mm,膈肌上移≤1个后肋间;采用恒压法或小范围加压法辅以脉冲方式注气,推动套头滑动退缩,提高操作过程的安全性以及提高肠套叠的整复成功率。①婴幼儿肠套叠早期诊断,早期治疗,肠道阻力较小,应用低压脉冲空气灌肠安全,可获较高整复成功率。②套头过大,过久呈蜷曲状滞留于脾曲、肝曲以及回盲部,肠道阻力较大,承受能力下降是肠套叠整复的难点,可采用脉冲恒压的方式注气,促使套头变直、变小,通过回盲部。③压力过大,易致肠管过度扩张致膈肌明显上移,患儿容易出现呼吸、循环障碍。虽然正常肠管可承受26.6 KPa的注气压力,正常的肠壁厚约1~2 mm,但是发生套叠的肠管局部血液循环障碍,套入部发生痉挛、水肿、坏死等病理改变,而不同年龄,不同的肠腔容积,不同的肠道阻力,不同的承受能力,病程长,病情重,承受能力下降,高压力灌肠时,肠管迅速过度扩张,肠壁菲薄,有易致肠黏膜、肠系膜撕裂伤,高腹压征(呕吐、烦躁、窒息等)以及肠穿孔的危险。一旦发生穿孔,必须立即停止注气,及时排气,及时抢救。
总之,对于小儿肠套叠,应首选B超检查,B超发现肠套叠后,应用数字化X线机作空气灌肠或B超监控下水压灌肠,达到进一步明确诊断和治疗的目的。CT和电子肠镜可作为补充的检查方法,腹腔镜下与空气灌肠并用,解决难复性肠套叠可选择性应用。CDFI以及螺旋CT增强扫描是确定肠套叠及伴肠坏死的有效检查方法。
参考文献
[1]杨锡强,易著文.儿科学.第6版.北京:人民出版社,2005:287-290.
[2]靳园园,王建峰,王琳.小儿急性肠套叠细菌移位及L211变化的临床意义.中国现代药物应用,2010,3(4):61-63.
[3]Hooker RL,Hernanz-Schulman M,Yu C,et al. Radiographic evaluation of intussusception: utility of leftside-down decubitus view. Radiology,2008,248(3):987-994.
[4]李宏吉,主译.实用小儿放射学.西安:陕西科学技术出版社,1990:192-197.
[5]Kuskonmaz B,Yurdakok K,Yalcin SS. Comparison of acute bloody and watery diarrhea: a case control study. Turk J Pe2 diatr,2009,51(2):133-140.
[6]Awasthi S, Agarwal GG, Mishra V. Four2country surveillance of intestinal intussusception and diarrhoea in children.Paediatr Child Health, 2009, 45(3): 82-86.
[7]孙静涛,段雨,张金辉,等,B超、X线诊断及其引导下整复小儿肠套叠的对比分析.中国误诊学杂志,2009,9(16):3811-3812.
[8]David J,Lane F. Frequuency of right lower quadrant position of the sigmoid colon in infants and young children. radiology,2001,(219):91-94.
[9]Park N H, Park SI, Park CS,et al.UItrasonographic findings of small bowel intussusception, focusing on differentiation from ileocolic intussusception. Br J Radiol, 2007, 80: 798-802.
[10]Ahmet Kazez, S.Kerem Ozel, Ercan Kocakoc, et al.Double In tussusception in a child, The triple circle sign. Joumal Ultrasound in Medicine, 2004, 23: 1659-1661.
[11]陈建荣,厉挺,马校军,等,高频超声显像在小儿肠套叠诊断和灌肠复位治疗中的价值.中国超声医学杂志,2005,21(3):205-207.
[12]Britton I, Wilkinson A G. UItrasound features of intussusception predicting outcome of air enema.Pediatr Radiol, 1999,29: 705-710.
[13]Martha M, Ohn F, Brian D,et al.Sonoraphy of pediatric small 2 bowel intussusception:differentiating surgical from nonsurgical cases.AJR, 2007,188: 275-279.
[14]潘未未.小儿肠套叠66例分析.上海预防医学杂志,2008,20(12):606.
[15]罗利文.二维及彩色多普勒超声对小儿肠套叠76例诊断价值.广西医学,2010,8(32):1019-1020.
[16]Hryhorczuk AL, Strouse PJ. Validation of U S as a first2line diag2 nostic test for assessment of pediatric ileocolic intussusception.Pediatr Radiol,2009,39(10): 1075-1079.
[17]毛中美,周晓兵.187例小儿肠套叠临床分析.中国医师杂志,2009,1(8):1079-1080.
[18]Park SB, Ha HK, Kim AY, et al. The diagnostic role of abdominal CT imaging findings in adults intussusception: focused on the vascular compromise.Eur J Radiol, 2007,62(3): 406-415.
[19]李迎春,宋彬,印隆林,等.16层螺旋CT多平面重建技术对肠梗阻的诊断价值.中国普外基础与临床杂志,2006,31(9):680.
[20]黄春芹,方华盛,林信,等,应用Folry管空气压力灌肠辅以手法按摩整复肠套叠.广西医学,2005,27(4):568-569.
[21]刘杭,高长忠.简易空气灌肠器与电脑遥控灌肠整复仪在小儿肠套叠整复中的应用评价.中国实用医药,2010,10(5): 268-269.
[22]李庆丰,雷淑琴,杨忠刚,等.电脑遥控灌肠整复仪治疗小儿肠套叠320例分析.中国误诊学杂志,2010,12(10):8453-8454.
[23]Vokurka J, Olejnik J Jedlicka V. Acute mesenteric ischemia.Hepatogastroenterology, 2008,55(85): 1349-1352.
[24]Sandier AD, Ein SH,Connolly B, et al. Unsuccessful air-enema reduction of intussusception : is a second attempt worthwhile.Pediatr Surg Int, 1999,15(3):214-216.
[25]Kimberly E.Clinically Suspected Intussusception in Children: Evi2 denc2c Based Review and Self2Assessment Module.AJR, 2005: 175-183.
[26]Bani Hani MN, AIWaqfi NR, Heis HA. ejunal disorders: poten2e tially lethal causes of acute abdomen are still overlooked.Surg Laparosc Endosc Percutan Teeh, 2009,19(1): 39-42.
[27]Fraser JD, Aguayo P, Ho B,et al.Laparoscop ic management of intussusception in pediatric patients J Iaparoendosc A dv Surg Tech A,2009,19(4): 563-565.
[28]马少锋,曹志清,陈江谊.腹腔镜下治疗小儿难复性肠套叠.中国微创外科杂志,2010,8(10):739-740.
[29]Chang YT, Lee JY, Wang JY. Early laparoscopy for ileocolic in2 tussusception with multiple recurrences in children.Surg En2 dosc, 2009,23(9): 2001-2004.
[30]Crystal P, Hertzanu Y, Farber B, et al.Sonographically guided hydrostatic reducdion of intussusception in children.J Clin UItrasound, 2002, 30(6): 343-348.
[31]于飞,夏禹.肠套叠的超声诊断价值.中国医学创新,2010,7(4):153-154.
[32]谈帅,姚鹏浩,何丽.小肠肿瘤致广泛肠套叠并肠坏死1例.中国医学创新,2010,7(5):194-194.
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