单位文秘网 2021-07-17 14:02:37 点击: 次
【关键词】 白内障;发病机制;超声乳化;人工晶体植入
文章编号:1003-1383(2011)03-0379-03 中图分类号:R 779.904.7 文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.03.058
在我国白内障是致盲的主要眼病,约占致盲病例的50%,手术治疗是复明的主要措施[1]。目前在诸多的手术中,公认白内障超声乳化联合人工晶体植入术是国内外治疗白内障最先进、效果最好的方法,其特点是切口小、无需缝合、角膜散光小、术后视力恢复快。白内障手术的护理也在原有的基础上得到不断的完善和发展,确保了手术的顺利进行,提高了患者术后生活质量[2]。为促进新技术、新业务的开展,现综合国内外文献资料,就白内障的发病机制,手术治疗及其效果和护理现状作一综述。
白内障及其发病机制
先天性或者后天性的任何因素引起的晶状体蛋白发生改变,致使晶体混浊,透明度下降称为白内障。世界卫生组织从群体防盲治盲的角度出发,将晶状体混浊且矫正视力低于0.5者称为临床意义的白内障[3]。患者最常见的是老年白内障,随着年龄的增长,晶状体逐渐变成混浊而形成,多见于50岁以上的老年人,临床上称为年龄相关性白内障(ARC)。根据病因分为先天性、老年性、并发性、代谢性、药物及中毒性、外伤性、后发性等7种。其发病机理可能与强烈的紫外线、全身疾病如糖尿病、高血压及晶体营养和代谢状况有关[4]。早期主要表现为眼前有固定黑影、重影,逐渐地形成无痛性视力减退,晚期甚至失明。研究认为,其发病机制与晶状体蛋白、上皮细胞、离子平衡及基因水平等因素相关。大量研究证实,晶体蛋白是人眼晶状体细胞质中的主要结构蛋白,在晶体水溶性蛋白中约占90%[5],它与周围细胞骨架蛋白相互结合,保持晶状体的透明性[6]。晶状体上皮细胞(IEC)是晶体中唯一具有活性的细胞。与年龄相关的白内障,其发生主要以晶状体核混浊为主,提示老化过程中核部的蛋白质对透明度的影响更大[7]。晶状体混浊与其钙的含量升高呈正相关, 高钙可影响晶状体细胞膜的通透性,抑制钠-钾-三磷酸腺苷(Na+-K+-ATP)酶的活性。钾钠离子通道一旦开放,进一步影响水、钠、钾的代谢。低钙则会破坏晶状体细胞膜,激活内肽酶水解而损伤蛋白。研究白内障相关致病基因的生物学功能,对白内障的发病机制有重大的意义。目前研究的主要思路是遗传性先天性白内障疾病的相关基因,有研究在白内障家系中,发现有热休克转录因子4(HSF4)基因突变,在ARC患者晶状体上皮细胞bcl-2基因蛋白表达阴性而bax基因蛋白表达为阳性,提示可通过影响bcl-2基因的表达,抑制晶状体上皮细胞凋亡来预防白内障的产生[8]。也有观察发现白内障晶状体上皮细胞中有P53蛋白高表达,这种蛋白有促进凋亡作用,认为这蛋白基因可能参与晶状体上皮细胞凋亡的调控[9]。
白内障手术治疗及其效果
根据白内障致病原因和发病机理,采用具有抑制晶状体脂质过氧化和清除自由基的药物或抑制剂,可以预防和治疗白内障,认为牛黄酸属于抗氧化剂,可以阻止晶体蛋白质的糖基化和氧化,是一种较好的抗氧化剂和抗白内障药物[10]。但目前治疗白内障最有效的措施是手术摘除,至于手术时机,过去由于医疗技术条件的限制,白内障必须等到成熟期才可以手术, 而随着科学技术的发展,白内障手术摘除的普及,现在未成熟白内障也可施展手术治疗。一般情况下,白内障患者视力下降影响到工作生活时即可行手术。徐国旭等[11]认为,视力小于0.3的白内障患者应尽早手术治疗,不要等到视力降至手动或眼前指数时才施行手术。为减少手术并发症,提高患者的生活质量,在发达国家,白内障患者视力在0.5以下就提倡做手术治疗。手术方式有白内障囊内摘除术、白内障囊外摘除术、白内障吸除术、小切口非超声乳化白内障摘除术、白内障超声乳化吸出术、激光乳化白内障吸除术等等。晶体囊内摘除(ICCE)过去普遍倾向于晶体囊外摘除(ECCE),但手术切口较大(8~10 mm),临床比较少用。目前则以小切口白内障超声乳化吸除(PHACO)联合人工晶体植入术为主,与传统的白内障手术比较,此术式具有手术切口极小(2~3 mm),不缝合,术后散光小,视力恢复快,效果确切等优点,且术中不易撕破后囊,术后并发黄斑样水肿和视网膜脱离等的几率低,为国际上公认最为先进、可靠的白内障治疗方法[12]。当今白内障手术技术的发展主要体现在手术切口改进和人工晶体材料、设计及植入技术上[13]。在众多手术中,白内障超声乳化吸出联合人工晶体植入术占主导地位,由于手术技术的不断改进和人工晶状体的日趋完善,越来越多的学者已将该手术归纳为一种屈光手术[14]。多焦点人工晶体应用于白内障手术,可满足患者远、中、近不同距离的视力要求,达到或接近正常眼视力的生理功能,减少对眼镜的依赖,大大提高患者的生活质量[2]。有统计分析123例80岁以上高龄白内障达到术后视功能情况,脱盲率达到100%,脱残率也高达83.9%表明此术式能提高白内障老人的视功能,改善其生存质量,减轻社会的负担[11]。
白内障手术患者的护理现状
白内障的发生与年龄相关,患者多为年龄相关性白内障,而且与糖尿病、高血压、营养代谢等密切联系,要求全身状况相对稳定才能手术。术前护理:①血糖、血压的高低直接影响手术的效果,因此术前评估血糖和血压尤为重要,术前理想的血糖要控制在3.90~6.11 mmol/L,伴有高血压者血压应控制在140/90 mmHg以下。血糖很难控制在正常水平者,许宇东[15]认为,术前血糖控制在8.5 mmol/L以下,个别患者当天早晨空腹血糖控制到8.5 mmol/L以下,进行超声乳化吸出联合人工晶体植入术是切实可行的。 ②要协助医生进行眼部特殊检查,如眼的A、B超、角膜曲率、人工晶体度数、眼轴长度等测量,因为这些数据可决定手术和预测手术后效果。眼轴短于22 mm,前房通常浅,手术操作空间小,乳化头与角膜内皮之间清晰度差,易损伤角膜内皮,也易于撕破晶体囊膜;眼轴长于25 mm,术后视网膜脱离发生率高。③心理护理作为整体护理的重要组成部分,已成为临床护理的一个重要手段[16]。手术对于患者来说是一件非常恐惧的事情,应安排表达能力好,对病人亲和力强的护士,介绍白内障超声乳化联合人工晶体植入是眼科新技术,表面麻醉损伤小,修复快,无疼痛等特点。消除紧张、焦虑情绪,必要时按医嘱术前晚及术晨给予镇静药,使手术能顺利进行。④术前3天用抗生素滴眼液滴眼,术前1天冲洗泪道和结膜囊,手术当天再次冲洗泪道和结膜囊[17],除外感染性病灶,防止外源性感染。术前用粘贴手术巾代替剪眼睫毛, 解除因剪睫毛给病人带来的痛苦。术前30 min用复方托品咔胺滴眼,每5 min1次,共3~5次。充分散瞳,术中使瞳孔直径维持在8 mm大小[18]。⑤术前眼位固定训练是手术成功重要保证,如果患者过于紧张,频繁瞬目,眼球固定不良,则不利于手术顺利进行。方法是嘱病人平卧,双眼直视正前方,尽可能长时间保持眼球固定不动,训练3次/天,30秒/次,并训练患者控制咳嗽或打喷嚏的方法[19],术中患者如不能控制,应轻声告知医生暂停手术。术后患者只单眼包盖,活动与休息不必限制,但应避免剧烈活动和过度弯腰低头[20], 防止瞬间用力引起术眼高压导致切口裂开出血、晶体移位或脱位。饮食宜清淡易消化的食物,忌辛辣刺激性食物,多吃新鲜蔬菜水果,保持大便通畅,督促患者戒除烟酒[16]。术后全身用药已大大减少。护理上重点教会患者或家属如何正确使用滴眼药,如何注意药物的毒副作用。术眼只需包盖一天,次日可开放滴眼。嘱患者注意眼部卫生,洗脸时勿用力搓洗术眼,防止眼部受外力碰撞引起出血、伤口裂开,必要时睡眠时间戴眼罩[21]。术后病情观察主要是做好患者的心理疏导,防止因术后视力突然恢复而过于激动导致心脑血管疾病的发生。注意监测患者眼压情况,观察有无眼痛、头痛、恶心、呕吐等症状,观察视力及眼部分泌物情况。糖尿病、高血压者注意监测血糖、血压,以便及时发现和处理术后并发症。出院后指导患者正确点眼药水的方法、用药时间及剂量;术后3个月内避免剧烈运动和负重,预防外伤。注意休息,每日保证6~7 h睡眠时间,防止用眼疲劳。告知患者定期复查,术眼如出现疼痛、充血、视力下降或异物感等症状时应立即到医院就诊[22]。
白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术护理,要适应现代白内障手术的发展,重点应从住院护理走向社区护理,这是做好白内障复明工作的关键[23]。术后对患者及家属的健康宣教和家庭指导,是减少并发症,提高手术成功率的重要因素之一[20]。展望未来,健康教育和家庭护理,电话、网络咨询与上门访视,让患者及家属积极参与白内障手术的护理将成为我们眼科护理工作者努力的方向。降低医疗费用、方便患者,让更多的白内障患者获得手术复明的机会是眼科护理人员的工作目标。眼科护理人员在学好眼科专业新技术、新业务的同时,还须掌握相关学科的知识,成为多门学科的护士,才能适应社会的发展和需要。
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(收稿日期:2011-03-29 修回日期:2011-05-19)
(编辑:崔群飞)
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