单位文秘网 2021-08-08 08:13:24 点击: 次
摘 要:基本医疗保障制度是社会保障体系的重要组成部分,是由用人单位和职工共同参加的一种社会保险。按照用人单位和职工的承受能力来确定参保人员的基本医疗保障水平,实行个人帐户与统筹基金相结合,保障广大参保人的基本医疗需求,主要用于支付一般的门诊、急诊、住院等费用。
关键词:医疗保险 石油 石化企业
一、石油石化企业医疗保险现状及存在的问题
长期以来,石油石化企业职工就医发生的费用全由单位如数报销。自1996年企业建立了行业医疗保险制度开始,职工的医疗费用由过去的"福利性"全额报销,转变为"企业统筹与个人账户相结合"的模式进行运作,医疗费用由国家、企业和个人三方合理负担。职工个人患病或非因公负伤,除了对工伤和计划生育医疗费用全额报销的规定外,职工发生的医疗费用须从个人账户中列支,个人账户全部用完后,按年度计算,个人先按本人上年度工资收入的5%自负,个人自负后超过部分在企业统筹基金中支付,但个人须负担一定比例。基本医疗保险制度正常运行已有十五个年头,各项工作运行平稳,医疗保险制度改革已深入人心,深受广大职工的拥护,对保障患者基本医疗需求起到了积极的作用,但是在长期的运行过程中也暴露出一些需要规范和亟待解决的问题。
(一)现代代的医疗科学技术发展很快,药品不断更新、诊疗水平不断提高
基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。比如现企业中对于职工就医过程中使用的自费或部分自费药品(包括完全自费类、部分自费类、中药类),特殊检查治疗(批准转外做的各种特殊检查和企业内部医院转的特殊检查),职工患者需要安装心脏起搏器及假肢、人体器官移植、骨髓移植等需要的特殊耗材,个人自费的比例达到30%。综上所述,职工除了账户金以内以及按比例报销之外的大病费用,都不能全额报销,也不能计入个人医疗账户自负段。事实上这部分自费费用对普通职工家庭来说,是难以承受的。
(二)医院的收益多少是与病人和医保经办机构费用支出的多少成正比,用得越多医院的收益越大
原来医院是属于企业的一部分,医院的收益是病人和企业的钱。现在石油石化企业的医院划归地方之后,医院真正走上了市场化经营,收益多少是与病人和医保经办机构费用支出的多少成正比,药品及各项检查用得越多,医院的收益越大。这就必然导致医生为了获取效益最大化,往往采取大量用药、重复检查、过度治疗来实现;药品采购人员为了实现利润最大化,则在选择药品时舍价格高低,取收益大小;医院管理人员为了医院自身的利益则对上述行为放任甚至纵容。而这最终的结局就是医疗保险费用支付越来越高,职工的负担越来越重。
二、完善石油石化企业医疗保险相应措施
(一)完善职工医疗保障制度
医疗保障制度涉及到千家万户,关乎到每个民众的健康问题。因此,任何关于医疗保障制度的改革必须以健全的法律作为坚强后盾,从而使医疗保障有法可依、有法必依,使医疗保障成为国家意志的一部分。在实施过程中可以借鉴发达国家的成功经验。例如: 1980年新泽西州实行了由耶鲁大学研制出来的“疾病分类定额付款”制度。他们将1.3万多种病例分解成467种疾病诊断类型,根据患者的年龄、性别、手术内容、并发症、住院时间等制定出各种病例医疗费用标准,以规范医生的医疗行为,节约医疗费用。美国的预付制和德国的按点数付费,在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展,对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案,其费用的差别也越来越大。
(二)完善职工补充医疗保险机制
石油石化企业针对基本医疗保险的制度缺陷,应逐步发展补充医疗保险,并针对弱势群体建立了相应的医疗救助制度。大病救助基金来源于单位提取的福利费,个人不用缴纳。这些钱用来建立补充医疗保险基金,在银行开设专户,专款专用,基金不足部分由企业财务部门补贴。参保人员在保险年度内,超过基本医疗保险封顶线以上的费用,从补充医疗保险基金中报销,补充医疗保险能有效减轻石油石化职工除了享受基本医疗保险之外的医疗费用负担,对保障职工健康水平起到积极作用。
(三)面向统筹地区的职工建立超大病医疗保险
石油石化企业基本医疗保险采用统帐结合方式实施,虽然医疗保险以统筹基金支付为主,但个人同样要负担相应比重,对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说,还是困难重重。比如在治疗过程中。癌症患者使用的某些自费药很贵,但很快就能见效,病人不久就能康复、上班;另外一种药很便宜,却在较长时间的服用后有效,职工工作不同程度的受影响。如果只看药品单价成本,便宜药的使用看起来属于“基本医疗”,但在进行认真细致的比较之后,自费药更经济。
(四)鼓励职工参加商业医疗保险
这两年,随着医疗制度的改革,加大了个人负担的比例,再加上我们国家人口开始步入老龄化,已经有越来越多的人开始寻求商业保险的庇护。商业保险公司开办的补充医疗保险是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次,被保险人在投保后,在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时,由保险人给付保险金的一种保险。当前应重点突出主要的险种有特种疾病保险和康复保健医疗保险。
石油石化企业只有不断完善医疗保障制度、补充医疗保险机制,通过面向职工建立超大病医疗保险,以及鼓励参加商业医疗保险等措施,结合本企业的特点及实际情况,在实践过程中不断地探索和完善,形成比较完善的医疗保障体系,减轻大病、重病患者和经常住院患者个人医疗费用负担过重的压力,化解风险,解除职工的后顾之忧,才能保证企业的稳定性,增强企业的凝聚力。◆
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