单位文秘网 2020-09-11 10:24:06 点击: 次
第一节 小儿泌尿系统生理特点
大纲明细:
1. 泌尿系统解剖生理特点
(1)解剖特点
(2)生理特点
(3)小儿排尿及尿液特点
考点明细:
(1)这节内容涉及的概念多一些,考点多为概念题,需要重点记一些数据,要求记的点乱一些,都不
难。
一、生理特点
肾脏有许多重要功能:①排泄体内代谢终末产物如尿素、有机酸等;②调节机体水、电解质、酸碱平
衡,维持内环境相对稳定;③内分泌功能,产生激素和生物活性物质如促红细胞生成素、肾素、前列腺素
等。肾脏完成其生理活动,主要通过肾小球滤过和肾小管重吸收、分泌及排泄。小儿肾脏虽具备大部分成
人肾的功能,但其发育是由未成熟逐渐趋向成熟。
在胎龄 36 周时肾单位数量已达成人水平 (每肾 85 万一
l00 万),出生后上述功能已基本具备,但调节能力较弱,贮备能力差, 一般至 1~2 岁时接近成人水平 。
(一)胎儿肾功能
胎儿于 l2 周末,由于近曲小管刷状缘的分化及小管上皮细胞开始运转,已能形成尿液。但此时主要通
过胎盘来完成机体的排泄和调节内环境稳定,故无肾的胎儿仍可存活和发育。
(二)肾小球滤过率(单位时间内,两肾生成的超滤液量。)( GFR)。
新生儿出生时 GFR平均约 20ml/(min· 1.73m
2
),为成人的 1/4,早产儿更低, 3~6 个月为成人 1
/2,6~12 个月为成人 3/4,2 岁达成人水平 。
(三)肾小管重吸收及排泄功能
新生儿葡萄糖肾阈较成人低,静脉输入或大量口服葡萄糖时易出现糖尿。氨基酸和磷的肾阈也较成人
低。新生儿血浆中醛固酮浓度较高,但新生儿近端肾小管回吸收钠较少,远端肾小管回吸收钠相应增加,
生后数周近端肾小管功能发育成熟,大部分钠在近端肾小管回吸收,此时醛固酮分泌也相应减少。
新生儿
排钠能力较差,如输入过多钠,容易发生钠潴留和水肿。低体重儿排钠较多,如输入不足,可出现钠负平
衡而致低钠血症。
生后头 10 天的新生儿,钾排泄能力较差,故血钾偏高。
(四)浓缩和稀释功能
新生儿及幼婴由于髓袢短,尿素形成量少(婴儿蛋白合成代谢旺盛)以及抗利尿激素分泌不足,使浓
缩尿液功能不足,在应激状态下保留水分的能力低于年长儿和成人。婴儿每由尿中排出 1mmol溶质时需水
分 l.4 ~2.4ml ,成人仅需 0.7ml 。脱水时幼婴尿渗透压最高不超过 700mmol/L,而成人可达 l400mmoL/L,
故入量不足时易发生脱水甚至诱发急性肾功能不全 。新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人,可将尿稀释至
40mmol/L,但因 GFR较低,大量水负荷或输液过快时易出现水肿。
(五)酸碱平衡
-
新生儿及婴幼儿易发生酸中毒,主要原因有:①肾保留 HC03
的能力差,碳酸氢盐的肾阈低,仅为 19~
+
22mmol/L;②泌 NH3 和泌 H
的能力低;③尿中排磷酸盐量少,故排出可滴定酸的能力受限。
(六)肾脏的内分泌功能(高于成人)
新生儿的肾脏已具有内分泌功能,其血浆肾素、血管紧张素和醛固酮均等于或高于成人,生后数周内
逐渐降低。新生儿肾血流量低,因而前列腺素合成速率较低。由于胎儿血氧分压较低,故胚肾合成促红细
胞生成素较多,生后随着血氧分压的增高,促红细胞生成素合成减少。婴儿血清 l ,25(OH)2D3 水平高于儿
童期。
二、小儿排尿及尿液特点
(一)排尿次数
93%新生儿在生后 24h 内,99%在出生后 48h 内排尿 。生后头几天内, 因摄入量少, 每日排尿仅 4~5 次;
l 周后, 因小儿新陈代谢旺盛, 进水量较多而膀胱容量小, 排尿突增至每日 20~25 次;l 岁时每日排尿 l5 ~
16 次,至学龄前和学龄期每日 6~7 次。
(二)排尿控制
正常排尿机制在婴儿期由脊髓反射完成, 以后建立脑干 - 大脑皮层控制, 至 3 岁已能控制排尿 。在 1.5 ~
3 岁之间, 小儿主要通过控制尿道外括约肌和会阴肌控制排尿, 若 3 岁后仍保持这种排尿机制,不能控制膀
胱逼尿肌收缩,则出现不稳定膀胱,表现为白天尿频尿急,偶然尿失禁和夜间遗尿。
(三)每日尿量及尿液特点
小儿尿量个体差异较大, 新生儿生后 48 小时正常尿量一般每小时为 l ~3ml/kg,2 天内尿量为 30~60ml
/d,3~10 天为 l00 ~300ml/d,~2 个月为 250~400ml/d,~l 岁为 400~500ml/d,~3 岁为 500~600ml
/d,~5 岁为 600~700ml/d,~ 8 岁为 600~1000ml/d,~l4 岁为 800~1 400ml /d,>14 岁为 l 000 ~
1 600ml /d。若新生儿尿量每小时 <1.0ml /kg 为少尿,每小时 <0.5ml /kg 为无尿。学龄儿童每日排尿量少
2 2 2
于 400ml/m,学龄前儿童少于 300ml/m,婴幼儿少于 200ml/ m
2
时为少尿; 每日尿量少于 50ml/ m
为无尿。
1. 尿色 生后头 2~3 天尿色深,稍混浊,放置后有红褐色沉淀,此为尿酸盐结晶。数日后尿色变淡。
正常婴幼儿尿液淡黄透明,但在寒冷季节放置后可有盐类结晶析出而变混,尿酸盐加热后,磷酸盐加酸后
可溶解,可与脓尿或乳糜尿鉴别。
2. 酸碱度 生后头几天因尿内含尿酸盐多而呈强酸性,以后接近中性或弱酸性, pH多为 5~7。
3. 尿渗透压和尿比重 新生儿尿渗透压平均为 240mmol/L,尿比重为 1.006 ~1.008 ,随年龄增长逐渐
增高;婴儿尿渗透压为 50~600mmol/L,1 岁后接近成人水平,儿童通常为 500~800mmoL/L,尿比重范围
为 1.003 ~1.030 ,通常为 l.011 ~1.025 。
4. 尿蛋白 正常小儿尿中仅含微量蛋白,通常≤ l00mg/( m
2·24h),定性为阴性,一次尿蛋白( mg
2
/dl )/尿肌酐( mg/dl )≤0.2 。若尿蛋白含量 >150mg/d 或>4mg/(m·h),或 >100mg/L,定性实验阳
性为异常。尿蛋白主要来自血浆蛋白, 2/3 为白蛋白, 1/3 为 Tamm-Horsfall 蛋白和球蛋白。
5. 尿细胞和管型 正常新鲜尿液离心后沉渣镜检, 红细胞 <3 个/HP,白细胞 <5 个/HP,偶见透明管型。
l2h 尿细胞计数( Addis count ):红细胞 <50 万/l2h ,白细胞 <100 万/ 12,管型 <5 000 /12h 个为正常。
第二节 急性肾小球肾炎
大纲明细:
(1)病因
(2)临床表现
(3)实验室检查
(4)诊断与鉴别诊断
(5)治疗
考点明细:
本节内容重在疾病的诊断要点(典型的临床表现) ,尤其是严重病例的特殊表现
一、病因
尽管本病有多种病因,但绝大多数的病例属 急性链球菌 。感染后肾小球肾炎。
1982 年全国儿科泌尿系
统疾病住院患儿调查, 急性肾炎中抗“ 0”升高者占 61.2%。溶血性链球菌感染后, 肾炎的发生率一般在 0~
20%。急性咽炎( 12 血清型为主)感染后肾炎发生率约为 10%~l5%,脓皮病与猩红热后发生肾炎者约 l%~
2%。呼吸道及皮肤感染为主要前驱感染。但因地理气候、季节、社会经济生活水平及卫生习惯等自然及社
会条件的不同而所占比例不同。国内资料表明,各地区均以呼吸道感染或扁桃体炎最常见,占 51%,脓皮病
或皮肤感染次之占 25.8%。北方组患上感或扁桃体炎明显高于南方组,而皮肤感染南方组高于北方组。
除乙型溶血性链球菌之外,其他细菌如草绿色链球菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、流感
嗜血杆菌等;病毒如柯萨基病毒 B4 型,ECH0病毒 9 型,麻疹病毒,腮腺炎病毒,乙型肝炎病毒,巨细胞病
毒,EB病毒,流感病毒等;还有疟原虫,肺炎支原体,白色念珠菌,丝虫,钩虫,血吸虫,弓形虫,梅毒
螺旋体,钩端螺旋体等也可导致急性肾炎。
二、临床表现
急性肾炎临床表现轻重悬殊,轻者全无临床症状而检查时发现镜下血尿,重者可呈急进性过程,短期
内出现肾功能不全。
(一)前驱感染
90%病例有 链球菌的前驱感染,以呼吸道及皮肤感染为主 。在前驱感染后经 l ~3 周 无症状的间歇期而
急性起病。间歇期长短与前驱感染部位有关,咽炎引起者 6~12 天,平均 10 天,多表现有发热、颈淋巴结
大及咽部渗出。皮肤感染引起者 l4 ~28 天,平均 20 天。
(二)典型表现
急性期常有全身不适、乏力、食欲不振、发热、发痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛及鼻出
血等。
1. 水肿 70%的病例有水肿,一般仅累及眼睑及颜面部,重者 2~3 天遍及全身,呈 非凹陷性 。
2. 血尿 50%~70%患儿有肉眼血尿, 1~2 周内即转镜下血尿。
3. 蛋白尿 程度不等,多数 <3g/d。有 20%可达肾病水平。
4. 高血压 30%~80%病例有血压增高。一般学前儿童 >120/80mmH,g 学龄儿童 >130/90mmH。g
5. 急性肾功能衰竭的患者还会出现尿量减少,肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。
(三)严重表现(涉及到心、脑、肾三个方面)
少数患儿在疾病早期可出现下列严重症状,如不早期发现及时治疗,可危及生命。
1. 严重循环充血(注意,不是循环衰竭,不是心衰,因为患者心搏出量是正常的。) 常发生在起病后
第 1 周内,由于水、钠潴留,血浆容量增加而出现循环充血。当肾炎患儿出现呼吸急促和肺部出现湿啰音
时,应警惕循环充血,严重者可出现呼吸困难,端坐呼吸,颈静脉怒张,频咳,咳粉红色泡沫痰,两肺布
满湿啰音,心脏扩大,甚至出现奔马律、肝大而硬、水肿加剧。少数可突然发生,病情急剧恶化,如不及
时抢救,可予数小时内死亡。
2. 高血压脑病 血管痉挛导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。近年来也有人认为是脑血管
扩张所致。常发生在疾病早期,血压突然上升之后,血压往往在 150~160/100~110mmHG以上, 患儿多表
现为剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明 ,严重者突然出现惊厥、昏迷。高血压控制后上述症状可迅速消
失。
3. 急性肾功能不全(与前两个急性肾炎的严重表现相比,急性肾功能不全的治疗比较困难。)常发生
于疾病初期,主要由于肾小球内皮和系膜细胞增生,肾小球毛细血管腔变窄,甚至阻塞,肾小球血流量减
少,滤过率减低所致。出现尿少、尿闭等症状,引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒。一般
持续 3~5 日,不超过 10 天,迅速好转。
若持续数周仍不恢复,则预后严重,病理上可能有大量新月体形
成。
(四)非典型表现
1. 无症状性急性肾炎
2. 肾外症状性急性肾炎
3. 以肾病综合征表现的急性肾炎
三、实验室检查
尿常规
ASO(病例题中,如果提示前驱期患者咽部感染,这项指标可以支持诊断。)
大部分患者血清补体 C3水平下降。
诊断与鉴别诊断
临床上在前驱感染后急性起病,尿检有红细胞、蛋白和管型,或有水肿、尿少,高血压者,均可诊断
急性肾炎。急性肾炎必须注意和以下疾病鉴别:
(一)其他病原体感染的肾小球肾炎
多种病原体可引起急性肾炎,如细菌、病毒、原虫等,可从原发感染灶及各自临床特点相区别。
(二) IgA 肾病
以血尿为主要症状,表现为反复发作性肉眼血尿,多 在上呼吸道感染后 24~48 小时出现血尿,多无水
肿、高血压,血清补体 C3 正常,明确诊断需肾活检证实 。
(三)慢性肾炎急性发作
患儿多数有营养不良、贫血、生长发育滞后,前驱感染期短仅 l ~2 天,肾功能持续异常,尿比重低且
固定可与急性肾炎相鉴别。
(四)特发性肾病综合征
2 %~5%急性肾炎患儿临床表现为肾病综合征应予以鉴别。若患儿呈急性起病,有明确的链球菌感染证
据,血清补体 C3降低后可恢复正常,肾活检病理为毛细血管内增生性肾炎者有助于急性肾炎的诊断。
(五)继发性肾炎
还应与过敏紫癜性肾炎、系统性红斑狼疮性肾炎及乙型肝炎病毒相关肾炎等相鉴别。
四、治疗
对本病缺乏特异性治疗。因本病为自限性疾病,目前治疗主要是对症、保护肾功能、防治并发症、促
其自然恢复。
(一)一般治疗
休息起病后 2 周内强调卧床休息,直至水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失可下床轻微活动。血沉正
常可上学,尿沉渣细胞绝对计数正常后可恢复正常体力活动。
(二)饮食
尿少、 水肿期应限制钠盐摄入, 严重病例钠盐限制于每日 60~120mg/kg。氮质血症期蛋白控制于每日
0.5g /kg,给予优质动物蛋白。
(三)抗生素治疗
仍有咽部、皮肤感染灶者应给予青霉素或其他敏感药物治疗 7~l0 天。
(四)对症治疗(消肿利尿)
利尿经控制水盐入量仍水肿少尿者可给依次给予 氢氯噻嗪、呋塞米 。
(五)降压
经休息、控制水盐、利尿而血压仍高者均应给予降压药。首选硝苯地平 ,每次 0.2 ~0.3mg/kg,每日
3~4 次口服或舌下含服。严重者可选用利血平肌注,首剂可用 0.07mg/kg,最大剂量不超过 2mg,维持剂
量每日 0.02 ~0.03mg/kg,分 3 次口服。
如发生高血压脑病,应予以止痉、降压和脱水。降压药应选用强有效的降压药,如硝普钠、二氮嗪,
同时严密监视血压。
第三节 肾病综合征
大纲明细:
肾病综合征
(1)分类方法(包括病因、病理、临床、疗效分型)
(2)临床表现
(3)实验室检查
(4)并发症
(5)诊断
(6)治疗
考点名细:
(1)临床分型(尤其是两型的鉴别要点)
(2)诊断要点
一、临床分型
小儿肾病综合征( nephrotic syndrome ,NS)是一组由多种原因引起的肾小球滤过膜通透性增加,导
致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。临床有以下四大特点:①大量蛋白尿;②低白蛋白血症;
③高脂血症;④明显水肿。以上第①、②两项为必备条件。
依临床表现分为两型:单纯型肾病和肾炎型肾病。
凡具有以下 4 项之一或多项者属于肾炎型肾病: ①2 周内分别 3 次以上离心尿检查 RBC≥10 个/HPF,
并证实为肾小球源性血尿者;②反复或持续高血压,学龄儿童≥ l30 / 90mmH,g 学龄前儿童≥ 120/ 80mmH。g
并除外糖皮质激素等原因所致;③肾功能不全,并排除由于血容量不足等所致;④持续低补体血症 。
二、临床表现
水肿最常见,开始见于眼睑,以后逐渐遍及全身,呈凹陷。未治疗或时间长的病例可有腹腔积液或胸
腔积液。一般起病隐匿,常无明显诱因。大约 30%有病毒感染或细菌感染发病史, 70%肾病复发与病毒感染
有关。常伴有尿量减少,颜色变深,无并发症的病人无肉眼血尿,短暂的镜下血尿可见于大约 15%的病人。
大多数血压正常,但轻度高血压也见于约 15%的病人,严重的高血压通常不支持微小病变型 NS的诊断。约
30%病例因血容量减少而出现短暂肌酐清除率下降,一般肾功能正常,急性肾衰竭少见。部分病例晚期可有
肾小管功能障碍,出现低血磷性佝偻病、肾性糖尿、氨基酸尿和酸中毒等。——轻症水肿,重时出现胸腹
腔积液,此外,低蛋白血症,故患者有营养不良的各种表现。
三、实验室检查
尿液分析
蛋白定性与蛋白定量
血清蛋白、胆固醇与肾功能测定( BUN、CR在肾炎性肾病综合征可升高。)
血清补体测定(肾炎性肾病综合征患儿补体水平下降。)
并发症
(一)感染
由于 Ns 患儿免疫功能低下 ,蛋白质营养不良,高度水肿造成局部血液循环不良,加之对 患儿多用糖皮
质激素或免疫抑制剂治疗 等,患儿极易罹患各种感染。常见的感染有呼吸道、皮肤、泌尿道和腹部,其中
尤以上呼吸道感染最多见,占 50%以上。呼吸道感染中病毒感染常见,但其后常并发细菌感染或与两者同时
存在。结核杆菌感染亦应引起重视。另外,肾病患儿的医院感染不容忽视,以呼吸道感染和泌尿道感染最
多见,致病菌以条件致病菌为主。
(二)电解质紊乱和低血容量
常见的电解质紊乱有低钠、低钾、低钙血症。
(三)血栓形成
NS高凝状态易致各种动、静脉血栓形成, 以肾静脉血栓形成常见,表现为突发腰痛、出现血尿或血尿
加重,少尿甚至发生肾衰竭 。
(四)急性肾衰竭
(五)肾小管功能障碍
(六)生长延迟
四、诊断
凡临床具备肾病 4 大特点者( 三高一低 )即可确诊为肾病综合征(临床有以下四大特点:①大量蛋白
尿;②低白蛋白血症;③高脂血症;④明显水肿。以上第①、②两项为必备条件。)。大量蛋白尿( +++~
++++),低蛋白血症(白蛋白可低至 l0 ~20g/L)为必备条件。仅具有 4 大特征者称为单纯性肾病,病理
分型为微小病变,如伴有不同程度的血尿、反复出现的高血压、氮质血症、血总补体或 C3 反复降低者称为
肾炎性肾病,病理分型为非微小病变型。一般初发病例无须行肾穿刺活组织检查。若对糖皮质激素治疗无
反应,高度提示局灶性节段性硬化或另外一些肾小球肾炎所致的肾病,临床或实验室证据支持肾炎性肾病
或慢性肾小球肾炎,或对频繁复发和对糖皮质激素依赖者,在细胞毒药物治疗前均应行肾穿刺活组织检查。
五、治疗
在控制水肿、维持水电解质平衡、供给适当的营养、预防和控制伴随感染的基础上正确使用肾上腺皮
质激素。最常用的是泼尼松,出现耐药的患者可以给予甲基泼尼松龙。
连续很多天都是天亮之后才睡觉。别人问我,你晚上不睡觉都在干嘛。我马上回答,写稿啊,书稿还没交呢。但其实,我一个字也没写。而之所以熬夜,也不过是因为心里有牵挂的人和未完成的事吧。
别人问你怎么还不睡,你说不困。其实熬夜很困,打个哈欠都会有眼泪流出来,只是心中一直有所期待,有所牵挂。就好像下一秒就会收到喜欢的人的消息,下一秒就能遇见一个惊喜。又或者,熬了太久却迟迟得不到
自己想要的结果,渐渐的习惯了孤独。
为什么会熬夜呢,大概是因为白天的自己太理智,太冷漠,好像什么都不在乎。所以有些情绪和思念,心酸和不舍,是要留到深夜独自慢慢消化的。白天的自己和晚上的自己完全不是同一个人啊,白天口口声声说一定
早睡,晚上却从来做不到。像失忆一样拿命熬夜,白天开开心心无忧无虑,晚上却忧郁的不行。白天觉得我最牛逼,晚上却变成世界第一大傻逼。
总觉得幸福的人是不用熬夜的,每天都有规律的生活,爱的人就躺在身边,现在过的是想要的生活,手里牵的是喜欢的人。
昨天有人问我,为什么你晚上不睡觉。
我想了很久,已经两三年没有在两点之前入睡过了。但我也说不清为什么,那个人突然给我发了一段话,我突然觉得,这是我熬夜的原因,也是很多人熬夜的原因。
你总是习惯熬夜,然后我也故意很晚都不睡。装作是和你一样睡不着,这样就可以和你聊很久,可是你都不知道其实我要困死了。后来你走了,熬夜的习惯却怎么都改不掉。
说片面点是熬夜,说实在点是失眠,说实话是想你。
你有没有过,为了陪一个人聊天,其实下一秒已经要睡着,但还是死抓着手机不肯睡。
你有没有过,因为一个人的一句话,明明很困却突然变得很清醒,开心和喜悦赶走了所有困意。
你有没有过,为了等一个人的晚安,不停的刷着朋友圈发着动态,其实只想让他看到你还没睡。
你有没有过,因为太思念一个人,每天都害怕深夜来临,害怕孤独,害怕寂寞,害怕牵挂的感觉。
我知道,你都有过。
可是,你每天这样熬夜,有人心疼你吗?
前天晚上一个作家姐姐突然发消息说,妹妹,钱是挣不完的,别累着自己,身体最重要。昨晚她发现我又在熬夜,给我发消息说,一定照顾好自己,莫名心疼你。
我很感动,又觉得很可笑。一个没见过面的人看你熬夜都会心疼,会劝你照顾好自己,但你每天熬夜想着的那个人,没给你发过一条消息。第一次见面的陌生人都会劝你少喝酒少抽烟,素不相识的微信好友都会让你早
点休息,可你抽烟喝酒熬夜在等的那个人,从来都没在意过你,连一句晚安都没有。
我经常给别人讲道理,永远不要为了一个不爱你的人折磨自己。但这句话其实就像放屁,因为一旦爱上一个人,就没办法控制自己。我们在爱情里,从来都不是理性的。后来有人问我,怎么忘记一个人。
我说,把酒喝够,把烟抽完,把黑夜熬成天亮,等你真的感觉疼了,你就忘记了。不撞南墙不死心,大概就是这个道理。别人苦口婆心的劝说,其实你一点儿都听不进去。你害怕失去、害怕背叛、害怕从未拥有,你害
怕的太多、心事太多,所以很难入睡。那你就熬吧,等熬过了这一阵,你又会觉得其实生活还是很美好。
你要记住,所有关于感情的问题,都不要在深夜做决定。无论分手还是牵手,无论坚持还是放弃。因为女人啊,从来都不是理性动物,再加上深夜里的一杯红酒,一根香烟,感性越发强烈。
五年前第一次听梁静茹的《问》,歌里唱,如果女人,总是等到夜深,无悔付出青春,他就会对你真。
那时候真的傻到相信,用心爱一个人,就能把他留在自己身边。现在才明白,在一起一辈子这种事,不是嘴上说了就可以。外面的诱惑这么多,人的欲望这么大,而你能给的爱,其实就这么多。
后来我经常说,如果爱一个人又不可得,那就找个爱自己的吧。别太累,别付出太多,别太委屈,你说你爱他所以无所畏惧,但你的感情和耐心其实就这么多,你无法永远输出。
总有一天它们会因迟迟得不到回应而枯竭。等到那一天你会发现,哪怕再遇到喜欢的人,也没有力气去喜欢了。
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