单位文秘网 2021-08-29 08:52:18 点击: 次
【摘要】 目的 总结外伤性脾破裂的诊治经验。方法 回顾性分析71例外伤性脾破裂的临床资料。结果 外伤吏及腹部体征、腹穿结果及CT、B超等辅助检查确定诊,诊断B超诊断率94.4%,CT诊断率98%。非手术治疗9例,8例成功,一例中转乎术,治愈率88.9%;手术治疗63例(包括中转手术一例),除2例术后因严重脑外伤死亡外,其余均一期手术成功,治愈出院,治愈率96.8%。结论 外伤性脾破裂诊断较易,B超、CT等能提高脾破裂诊断率。外伤性脾破裂在确保伤者生命安全的前提下,应尽可能保留脾脏形态及功能,严格掌握非手术治疗指征,不轻易切脾,也不能盲目保脾,应以患者的实际情况选择最佳治疗方法。
【关键词】 脾破裂.诊断 治疗 外伤
【中图分类号】R657.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)05-0050-01
脾破裂是腹部外伤中最常见的腹腔内脏损伤,其中腹部闭合性损伤中占20%-40%,开放性损伤中占10%[1]。本院自2003年1月—2007年11月间共收治外伤性脾破裂71例,根据病情,选择了不同的治疗方法,取得了较好的临床效果,回顾性分析并结合文献总结报告如下:
1临床资料
1.1 一般资料 本组71例,男38例,女33例,年龄14—74岁,平均29岁。致伤原因:车祸32例,坠落伤26例,硬物撞击伤10例,刀刺伤3例,其中迟发性脾破裂2例(距受伤时间48-72小时)。
1.2 损伤程度 依据第六届全国脾外科学术研讨会(天津2000年)制定的脾损伤Ⅳ级分级法:I级14例,Ⅱ级19例,Ⅲ级23例,Ⅳ级15例。复合伤44例,其中胃肠损伤6例,胰腺损伤2例,肝破裂3例,肾挫伤6例,颅脑损伤5例,血气胸6例,肋骨骨折15例,腰椎骨折3例,并发上肢或下肢骨折16例。
1.3 临床表现 本组均有腹部外伤史,主诉以腹痛为主68例占95.6%。腹部有全腹肌紧张,压痛、反跳痛阳性63例占88.7%,合并休克45例占63.4%。
1.4 辅助检查 52例行动态多点腹腔穿刺,抽出不凝血43例占穿刺病例82.7%,本组患者均经急诊B超检查,确诊67例,诊断率94.4%,其余4例仅提示腹腔积液。51例予以CT检查,确诊50例(98%),1例仅提示脾外形大,另做增强确诊为包膜下血肿。
1.5 治疗 (1)非手术治疗:9例,其中治疗成功8例,占总例数的11.3%,全部病例均为I级。(2)手术治疗63例(88.7%),包括1例经非手术治疗48h后因血压下降、局部腹膜刺激征持续加重改行手术治疗,术式根据脾破裂的程度与部位不同决定,其中单纯脾切除术15例,脾部分切除术5例,脾单纯修补8例,脾修补+脾动脉结扎4例,脾切除+自体脾组织大网膜移植术30例。同时行肝破裂修补术3例,胃肠修补2例,骨折切开复位内固定4例,胸腔闭式引流6例,颅内血肿清除2例。
2 结果
非手术治疗9例中8例治愈,治愈率88.9%,无死亡。手术治疗63例,61例治愈,治愈率96.8%,住院时间8-24d,平均14d。61例中术后早期发生并发症10例,其中发热6例,肺感染1例,均经对症治疗后获得治愈;膈下脓肿1例,予保持引流通畅、应用广谱抗生素、支持、对症治疗后痊愈;粘连性肠梗阻2例,经禁食水、胃肠减压、液体支持及中药辅助灌肠等治疗后缓解。本组死亡2例,均系严重脑挫裂伤。手术治疗者54例获随访,随访时间10个月至3年,平均24.3个月。其中脾切除术12例,脾切除+自体脾组织大网膜移植术27例,其他保脾手术15例,出院后复查血常规、B超等检查均无异常表现。
3 讨论
3.1 外伤性脾破裂的诊断 单纯性脾破裂的诊断较为容易,根据受伤的部位,内出血的表现和体征,腹腔穿刺及B超,CT等辅助检查即可诊断。其中B超具有迅速、简便、无创、无痛可在床边进行的优点,不受病情危重的限制,并可作为病情监测和指导临床治疗的重要指标,故超声检查应作为脏器破裂或内出血急诊中的首选方法[2],本组患者均经急诊B超检查,确诊67例,诊断率94.4%。当伴有合并伤(特别在车祸或高处摔伤)时,因损伤部位较多,就诊时间短,患者意识不清,有时无法提供病史,往往给早期诊断带来困难,易造成漏诊和误诊,对于此类患者,笔者的经验是在病情许可的情况下,在行头颅CT的同时常规行腹部CT,本组病例5例颅脑外伤中3例患者昏迷,行腹部CT确诊为脾破裂。CT检查、诊断腹部外伤的敏感性、特异性和准确性对实质性脏器损伤的部位、范围和程度有重要诊断价值。而CT增强检查因能显示活动性出血、破裂口、未损伤脏器的供血和功能,对损伤程度的判断和治疗方案的制定更有价值[3]。
3.2 外伤性脾破裂的治疗 传统脾切除术是主要治疗方法,20世纪80年代以来,保脾手术成为普外科的重要课题之一,因为近年来研究表明,脾脏不仅具有抗感染、抗癌等免疫功能,又是唯一循环血液必经的过滤器官,是引发免疫应答的主要保障,同时,脾损伤后其有自行止血功能,有极好的愈合能力。按传统的观点对脾破裂常规行脾切除,术后可加重机体细胞免疫功能紊乱,Ts细胞增加Th/Ts比例失调[4],易出现凶险的感染,粘连性肠梗阻及伤口感染等并发症。因此,脾破裂的保脾治疗越来越受到临床医生青睐。目前推荐的治疗方案为:I级脾损伤,可采用非手术疗法或粘合止血修补术;Ⅱ级脾损伤,多数病例可采用粘合止血修补术,部分需行脾脏部分切除术;Ⅲ级脾损伤,采用脾脏部分切除术或全脾切除术,或全脾切除术加自体脾(组织)移植;Ⅳ级脾损伤,应果断行全脾切除术,或附加自体脾(组织)移植[5]。但不论采取何种方案必须坚持的处理原则是:(1)抢救生命第一,保留脾脏第二;(2)年龄越小越倾向于保脾手术;(3)保留的脾脏须具备足够的脾功能;(4)根据损伤的类型和程度选择恰当的保脾术式或联合应用几种术式[6]。
3.2.1 外伤性脾破裂的非手术治疗 传统保守治疗的主要措施包括:绝对卧床,禁食、水,胃肠减压,输血补液,应用止血药与抗生素等,约2—3周后可下床轻微活动,恢复后3个月内应避免剧烈活动。本组非手术治疗9例,确诊均经腹部CT证实,治疗过程中监测腹部CT或超声,其中1例中转手术治疗,2例出现发热,考虑与创伤性全身炎症反应综合症(SIRS)有关;1例出现麻醉性肠梗阻症状,与长时间卧床、创伤性肠管水肿、肠系膜血管损伤等因素有关,经治疗好转,效果满意。
总结非手术治疗的指征为:(1)脾破裂为I级;(2)年龄<50岁,尤其是儿童患者,非手术治疗更易成功,年龄太大,因脾脏结构老化,脾包膜变薄或弹性下降,非手术治疗的危险性增加;(3)无腹腔内其他脏器的合并伤;(4)血流动力学稳定,输血量不超过800ml;(5)血红蛋白及红细胞压积无进行性降低;(6)影象学动态监测血肿不扩大,积血不增加;(7)具备中转手术与重症监护的条件。上述适应症中,,血流动力学稳定是最为重要的内容。在非手术治疗过程中,必须密切观察病情变化和连续监测生命体征同时准备充足的血源和做好实施手术的各项准备,以便能够及时中转手术治疗。
近年来,随着血管介入进步,脾动脉栓塞治疗越来越多地应用于脾外伤的治疗,Scalfani等[7]报道脾动脉栓塞治疗有效率达到98.5%,据国内报道[8],选择性脾动脉栓塞术比传统保守治疗疗效更为可靠。但是由于技术和设备要求的限制,尚无法广泛开展。
3.2.2 外伤性脾破裂的手术治疗 对于外伤性脾破裂后失血量大,失血性休克未能纠正或不能除外腹内其它脏器损伤时,应迅速采用手术治疗。术中根据脾损伤程度及患者当时具体情况决定采用何种术式。应尽量争取选用原位保脾术式,无法保留时可选用脾切除加脾片大网膜移植术,本组有45例行脾切除术,其中除15例因伴有腹内空腔脏器破裂或病情危重需尽快结束手术外,余30例都采用脾片大网膜移植术,我们首先常规切脾,经冲洗后放人备好的生理盐水(内加庆大霉素16万单位,肝素12500U)溶液内。剥除脾被膜,切成2.Ocm×l.Ocm×0.5cm的薄片,经漂洗后置人已剪开的大网膜血管丰富处,用细线缝合固定,翻卷周围的大网膜覆盖其上,以免粘连及其它并发症。分别于术后3-6月间行B超及同位素检查,证实移植后的脾组织存活。对于可行原位保脾的术式,本组主要采用脾修补术及部分脾切除术,两种术式如何选择主要根据脾损伤程度部位来判定。一般来说,对于I级损伤,裂口表浅者,用ZT胶涂于损伤创面,并用大网膜覆盖,对于裂口较深的I、II级脾损伤,裂口达脾实质1-3cm行脾修补术。方法有单纯缝合,用网膜衬垫以防打结时线切割撕裂脾实质,也可用可吸收网兜聚拢裂口。而对于复杂性裂伤及脾门裂伤,出血速度较快,术野不清,单纯缝合很难奏效,可先行脾动脉结扎控制出血,再行缝合修补术。本组有8例行脾修补术,脾修补+脾动脉结扎4例,均取得良好效果。部分脾切除术式主要适用于脾脏严重的横行裂伤,脾上极或下极的粉碎裂伤,有研究表明,大多数脾部分切除术的余脾组织可以完成脾的免疫功能[9],本组5例行部分脾切除术均效果良好。需要注意的是,所有保脾手术完成后,均应在直视下观察15min,肯定创面无出血,脾组织无缺血现象,方可将脾还归人原位。在实施保脾的手术中应熟知以下基本观点:(1)保脾手术以脾缝合修补术最能保存脾脏功能;(2)部分脾切除能保存一定的生理功能,残留脾组织以不低于原体积30%-50%为宜;(3)脾组织移植术中,移植脾组织总量不少于原脾的1/4-1/3;(4)保脾手术不能取代脾切除术,尤其当合并感染及严重休克时[10]。
参考文献
[1]吴在德,吴肇汉.外科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2005,425 - 426.
[2]郭健福,郭士娟.中华医药卫生研究EM].北京:北京科学技术出版社.2000.78.
[3]尹中华.中华实用医药科技优秀学术成果文库[M].北京:中国环境科学出版社,2001.244.
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