单位文秘网 2021-08-28 09:05:36 点击: 次
摘要:胎盘植入是由于Nitaluch界面、蜕膜海绵层缺失、缺陷导致的一种疾病,患者出现胎盘的异常侵袭性种植。且由于分娩过程中不能完全地剥离,导致患者大量出血。临床调查研究发现,胎盘植入的死亡率会达到7%左右,并会与DIC、输尿管损伤、泌尿系损伤、感染、ARDS、肾功能衰竭有明显的关系。胎盘植入患者的平均出血量达到3000ml以上,且是导致剖宫产手术中子宫切除的一项主要原因,严重的患者还会发生自发性的子宫破裂、腹腔内出血及失血性休克等。因此,提高胎盘植入的诊断及治疗是临床研究的关键。本文总结分析了目前临床对胎盘植入的诊疗新进展,以供临床参考和借鉴。
关键词:胎盘植入;诊断;治疗
胎盘植入是产科严重的并发症,可以导致产后的大出血、感染、母婴死亡。目前临床对胎盘植入的临床诊断标准不同,以病理学诊断子宫肌层内有绒毛组织为金标准[1],但是这种标准在临床工作中应用具有一定的局限性,且一味追求金标准会导致胎盘植入合理治疗受到影响。临床对胎盘植入的诊断及治疗研究较多,为了更好地提高对胎盘植入的认识,本文对临床胎盘植入较新的诊断和治疗方法进行了综述。
1 胎盘植入的新诊断
胎盘植入的诊断方法较多,目前临床主要包括分子生物学技术、影像学检查、产时检查及病理检查4种[2]。其中分子生物学技术主要包括血清甲胎球蛋白、血清肌酸激酶、血清游离胎儿DNA检测。影像学技术包括灰阶超声、彩色多普勒超声、MRI及超声造影。产时检查主要依赖分娩过程中胎盘不剥离等[3]。病理检查则为诊断的金标准。超声造影和MIR是目前临床研究的热点。
1.1超声造影 超声造影是利用造影的方法,对患者子宫进行观察,注射造影剂观察患者病灶的增强及消退,分析宫腔内病灶、子宫肌层、浆膜层的血流灌注和增强特征,并分析三者之间界限是否清楚,观察浆膜层完整性,是否有毛糙,是否有锯齿样改变,造影剂的外渗等。一般超声造影全过程为10min。随后使用定量分析软件对病灶增强、正常子宫部位增强情况进行检查。
胎盘植入由于蜕膜反应较低,导致绒毛外滋养细胞侵入到深肌层,原本血管局限在螺旋动脉,此时会延长到弓状动脉、子宫动脉,植入的胎盘接受螺旋动脉上级动脉的高脉压血流,因此在超声造影时部分病灶、临近子宫肌层会出现增强,并与正常子宫肌层有所区别。而胎盘植入中的绒毛膜间隙血流也为高脉压血流,造影剂会在绒毛膜间隙内快速的蓄积,因此增强持续时间长,峰值强度高。
通过超声造影可以观察到超声浆膜层、宫腔内部分病灶、子宫肌层、正常子宫肌层的顺序增强,为花瓣样或者花环样,且病灶与临近的子宫肌层之间界限不清楚,并与浆膜层略迟。而正常子宫肌层造影剂在消退时,宫腔内部分的病灶仍然会有持续的增强。丁红等[4]对明确诊断胎盘植入的31例产妇均进行了超声造影检查,并与彩色超声进行比较,超声造影、彩色超声均检出31例残留胎盘,但是超声造影的方法可以更好地显示出胎盘与子宫边界、胎盘内血流、并对胎盘分型有较好的判断(11例粘连、16例植入、4例穿透),其认为超声造影对胎盘植入的类型鉴别更准确可靠。
从ACQ分析发现,宫腔内增强部分病灶达到时间早,达到峰值时间早,持续时间长,宫腔内增强部分的峰值强度强。
1.2MRI MRI的组织分辨力较高,可以更清楚地观察到胎盘的情况,并可以清楚地显示出患者的子宫和胎盘之间的关系。对胎盘植入的最佳诊断为平扫中非抑脂T2WI,方位最佳为矢状位。根据MRI检查可以将胎盘与子宫交界分为蜕膜层、子宫肌层和子宫浆膜层[5]。
MRI胎盘植入主要表现为:子宫的增大,子宫内膜结合带的完整性被破坏,多渐行变薄、消失,且边界光整;在病灶内有混杂的信号团肿块。通过动脉增强扫描,病灶为不均匀强化,且边缘强化明显,为花瓣样强化,在坏死区域无强化;动态增强为中晚期的持续且明显的强化。
MRI的优势在于可以明确地诊断胎盘植入,观察胎盘植入到肌层的情况,通过动态增强扫描以观察血供,并进行鉴别诊断。白光辉等[6]以28例胎盘植入患者作为临床研究对象,比较MRI、超声影像对患者的诊断价值,结果发现,MRI鉴别胎盘植入的敏感性为85%、特异性为80%,准确性为82%,高于超声诊断,且优势更高。
2 胎盘植入的新治疗
胎盘植入可能会引起严重的大出血,临床治疗主要采用子宫切除的方法,以保全患者的生命安全。但是对年轻的患者不愿意接受子宫切除。使用保守治疗的方法可以保留患者的生殖器官完整,对患者身心损伤小。
2.1子宫动脉化疗栓塞 子宫动脉化疗栓塞利用Seldinger技术穿刺患者的右侧股动脉,插入子宫动脉导管,对双侧子宫动脉做超选择,了解患者的病灶血供。随后在双侧子宫动脉内注入MTX及庆大霉素等药物,使用明胶海绵颗粒对子宫动脉做栓塞,直至患者的动脉血流减少。在介入3~10d观察胎盘血供,并根据胎盘组织排出情况选择清宫手术[7]。
通过子宫动脉化疗方法可以有效地控制患者的大出血,患者胎盘组织排出快。手术后并发症发生少,主要为疼痛、呕吐、恶心等,可以利用对症处理后缓解。通过子宫动脉化疗栓塞的方法能够有效地提高胎盘局部的MTX血流浓度,并可以促进蜕膜组织的变性、出血、水肿、坏死等,使蜕膜组织与绒毛膜板分离,并导致植入胎盘组织与子宫肌壁分离,部分患者还可以自行排出。栓塞子宫动脉还能够快速地止血,阻断胎盘血供。对没有生育过的患者,使用子宫动脉化疗栓塞方法还可以保留子宫及患者的生育功能[8]。
2.2超声引导局部注射 超声引导局部注射方法利用超声诊断观察患者的宫内情况,判断胎盘植入的位置、深度和大小,使用超声引导刺入到子宫内胎盘组织,均匀地注射MTX,剂量为10~20ml[9]。通过超声可以观察到胎盘的具体情况,在局部注射可以提高注射的准确性,进而提高临床治疗效果。这种方法可以避免盲目穿刺,避免大出血、脏器损伤和宫内感染等并发症的发生。
3 小结
胎盘植入目前的发病因素仍不清楚,可能与患者的绒毛膜组织侵蚀能力、蜕膜组织间平衡失调有关,有子宫内膜损伤、胎盘附着部位异常、高龄孕妇容易发生胎盘植入。本文综述了胎盘植入诊疗的新进展。诊断中分析了胎盘植入的超声造影和MRI检查、治疗中分析总结了子宫动脉化疗栓塞及局部注射方法,为不断提高胎盘植入的诊断和治疗水平提供参考和借鉴。
参考文献:
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[9]梁健,陈端.超声引导胎盘组织局部注射甲氨蝶呤治疗胎盘植入的应用探讨[J].中国医药指南,2011,09(25):104-105.编辑/苏小梅
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