单位文秘网 2020-07-10 14:23:02 点击: 次
XX 市社会保险工伤待遇申请表 工伤事故所在单位(盖章)
个
人
基
本
信
息 工伤(亡)人员姓名
个人编号
身份证号码
工伤发生时间
家庭联系地址
邮政编码
家庭联系电话
移动电话
个人开户银行
个人实名制银行转帐 帐号
待遇享受人姓名
待遇享受人身份证号码
待遇发放支付方式(请填列“支付至单位账户”或“支付至个人账户”字样)
单 位 信 息 工伤事故所在单位名称
单位编号
单位联系电话
单位联系地址
联系人姓名
邮政编码
附
件 工伤认定书文号
工伤确认结论(是\否)
鉴定结论书文号
劳动能力鉴定结论(等级)
五至十级工伤人员是否保留劳动关系 是□
否□ 护理等级
解除劳动合同时间
工伤食宿交通费核算 是□
否□
一至四级待遇申领方式选择 方式一:退出生产、工作岗位,终止劳动关系,终生领取伤残津贴。
本人经劳动能力鉴定部门鉴定为残废
级,清楚工伤保险待遇的政策和发放工伤保险待遇的两种方法,决定选择第 种方式领取本人的工伤保险待遇。
方式二:职工与原单位保留劳动关系,退出工作岗位的,由工伤基金支付伤残津贴至到达退休年龄再办理退休。
备注:以上内容填写真实,若填写内容与实际情况不相符,愿承担一切相关法律责任。
申请人签名:
申请日期:
年
月
日
此表一式三份,社保经办机构、用人单位和申请人各一份。
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