单位文秘网 2021-08-28 08:59:07 点击: 次
摘要:目的 探讨慢性便秘的外科处理规范化方案。方法 查找相关文献,就目前有关慢性便秘的外科处理进行综述。结果 总结了有关外科处理慢性便秘的检查方法、手术适应症及手术疗效评价方案。结论 慢性便秘的规范化外科处理能获得满意的疗效。
关键词:慢性便秘;外科处理
便秘是一种由不同病因引起的复杂临床症状,通常指排便不规则、次数少、排便困难和排泄少量坚硬的粪便。Drorrmar将便秘定义为每周少于2次以及25%以上的排便时间是在用劲。便秘的病因十分复杂,可分为六大类27条,每条又列若干疾病,涉及全身或局部、结肠内或结肠外诸多致秘因素,或为器质性或为功能性,诊断和治疗均较困难,尤其是慢性便秘。临床医师必须通过各种病因病理学检查方法,辨明类别,采取必要而有效的手段进行治疗。临床上依据肛肠动力学等变化,将慢性便秘分为结肠慢运输型和盆腔功能紊乱型(出口处梗阻型)。绝大多数便秘均可通过非手术治疗获得满意疗效,只有小部分患者保守治疗无效而需手术,故严格选择手术适应症很重要。
1常用诊断检查方法
慢性便秘的病理改变是多因素的,准确地了解便秘的病因及病理生理变化,对于正确采取治疗措施非常重要。目前还缺少一种能确认根本病因并为治疗提供指导方针的检查方法,但有几种技术能用来提供有关便秘的动力学改变的综合信息。常用的有:
1.1肛门直肠压力测定 通过生理压力测试仪检查肛管直肠内压力和直肠肛管生理反射等,以了解肛管直肠的功能状态,是最有用的检查方法,能提供直肠感觉受损、直肠肛门缺乏协调及括约肌功能减弱的依据,明确阻塞性便秘的诊断,常用的测试指标有肛管静息压、肛管缩榨压和直肠肛管抑制反射等。
1.2排粪造影术 经肛管注入300~400ml钡液,X-线侧位透视下调整体位,动态观察排粪过程,并分别摄取静坐、提肛和用力排便时直肠侧位充盈像和粘膜像,是诊断功能性出口梗阻型便秘的重要手段,为直肠前突、直肠粘膜脱垂、直肠内套叠、耻骨直肠肌综合征等的诊断提供可靠依据。
1.3结肠传输试验 检查前3d禁用泻药,口服内装20粒不透X线标志物的胶囊1粒后,每隔24h摄腹部平片,直至标志物排出80%以上为止,最长不超过7d。另一种方法是每天服用不同形状的标志物(2~3种),可以减少摄片次数。除上述不透光标志物追踪法外,还可进行放射核素扫描法,或下管法或口服法,扫描获取数据经计算机处理,由此而获得结肠传输时间CTT,确切地应称为胃肠道传输时间GCTT,即自吞服标志物至80%以上的标志物排出所需的时间,一般正常成人不超过96h,女性稍少。结肠传输试验是了解结肠运输功能的一种简便有效的无损伤性检查方法,是结肠慢运输型便秘的主要诊断依据。
1.4球囊逼出试验 向置于直肠壶腹部的球囊内注温水50ml,嘱患者取其习惯性排便姿势将球囊排出,如不能排出可再注温水50ml~200ml,仍不能排出则停止试验,也可在实验中同时检测球囊内压与肛管压变化,以了解排便时括约肌收缩情况,此实验对出口处梗阻型便秘有较大诊断价值。
1.5直肠感觉功能检查 主要包括直肠扩张试验和直肠粘膜电感觉试验两类方法,分别通过直肠内球囊注气或电感受器测试直肠感觉阈值,以检测直肠型排便感觉器和压力传导功能是否正常。慢性便秘患者其直肠感觉功能常降低,而结直肠炎或肠道易激惹综合征患者其敏感性则增高。
1.6此外,还有阴部神经潜伏试验、盆底肌电图、内镜摄影、电子照相术及结肠镜、钡灌肠等多种方法,可用来帮助确定慢性便秘的相关原因及分型,其中阴部神经潜伏试验也是一种简单实用的检测方法,可提供治疗抉择甚至法学上的依据,而结肠腔内径测定则无多大临床价值。
2手术适应症、术式选择及疗效评价
2.1出口梗阻型便秘 通过排粪造影、球囊逼出试验、肛肠测压、结肠传输时间测定、盆底肌电图等技术检查,可以发现这一类型慢性便秘,其特点是一系列肛门直肠解剖与功能异常致排便时盆底出口处梗阻,需手术治疗的疾病有直肠前突、直肠内套叠、耻骨直肠肌综合征和内括约肌失驰缓症等。其它如孤立性直肠溃疡综合征、会阴下降综合征及盆底肌痉挛综合征等均以保守治疗为主,包括饮食疗法、缓泻剂或灌肠、理疗、生物反馈疗法及盆底功能恢复锻炼等。
2.1.1直肠前突 多见于中老年女性,尤其是慢性便秘腹内压增高的女性、多产妇、排便习惯不良者、老年女性会阴松驰等,因直肠阴道隔松驰,直肠前壁向前类似疝样突出,排便时部分粪块陷入前突不能排除,用力停止后又弹回直肠内而产生排粪不全感,迫使患者用力更大而导致前突更深的恶性循环。主要症状是排便困难、肛门阻塞感及排便不全感,少数患者需要在肛周、阴道内加压协助排粪,甚至用手伸入直肠内挖出粪块,部分患者便血和肛周疼痛。直肠指检可确诊,排粪造影可显示前突的深度和宽度。
有症状者均需治疗,保守治疗无效,可行手术修补缺损。消灭薄弱区以打断恶性循环,术式可选择:①闭合式修补法(Block手术),适应于单纯较小(1~2cm)至中度的直肠前突;②开放式修补法,有Sehapayak手术和Khubchandanl手术,可用于较大的重度前突者。如合并有耻骨直肠肌肥厚或直肠内套叠应同时处理。
2.1.2耻骨直肠肌综合征 是一种以耻骨直肠肌痉挛性肥大致使盆底出口处梗阻为特征的排便障碍性疾病。确切病因不明,可能与局部炎症(如坐骨直肠间隙脓肿)、滥用泻药有关,也可能与盆底肌痉挛综合征是一种疾病的不同阶段表现,临床表现主要是缓慢进行性加重的排便困难、排便过度用力、时间过长(可达1~2h/次)便次频繁、排便不全感,伴肛门或骶区疼痛、精神紧张。直肠指诊肛管张力高,耻骨直肠肌明显肥大、触痛,有时可及锐利边缘;肛肠测压、气囊逼出试验、盆底肌电图及肠道传输功能检查均可见异常,排粪造影可见肛门不开及静止排便、屏便各相均存在"阁楼征"。
保守治疗无效,须经外科手术,耻骨直肠肌部分切除有助于解除肛管狭窄,缓解排便困难,早在60年代便有报道此术式疗效可靠,喻德洪报道后位耻骨直肌全束部分切除有效率为100%。樊志敏报道中医挂线疗法简单有效。
2.1.3直肠内套叠 又称为直肠内脱垂、隐性直肠脱垂或不全性直肠脱垂。以中年人多见。女多于男,原因不明,有人认为直肠冗长是先决条件,且此症极有可能发展为完全性直肠脱垂。排便时直肠壁全层或粘膜脱垂,折入远端肠腔或肛管内,多发生于直肠远端。主要表现为直肠排空困难,排粪不全及阻塞感,且用力越大,阻塞感越强。本病诊断较困难,排粪造影是明确诊断的极有价值的检查,典型表现是直肠侧位片上漏斗状影像,部分患者有骶骨直肠分离现象。
治疗上应首先行保守疗法,部分患者可获治愈,长期保守无效者可考虑手术。常用术式有:①经肛门远端直肠粘膜纵形缝叠、硬化剂注射固定术,喻德洪总结一组病例,有效率85.7%;②脱垂粘膜胶圈套扎术,必要时可局部注射硬化剂;③经腹直肠固定术,如Repstein手术,适用于严重高位直肠粘膜松驰套叠者和有骶骨直肠分离影像者;④经直肠环形切除冗长粘膜(Delorme手术),术前要求排除结肠慢运输型便秘、乙状结肠套叠、肠道易激惹综合征等,且不适用于合并慢性腹泻和外脱垂者。杨新庆提出改良Delorme手术治疗直肠内套叠,经术后造影证实,症状清除,并随访结果表明90.9%有效。
2.1.4内括约肌失驰缓症 内括约肌在排便时具重要生理意义,肛管静息压大部分由内括约肌维持,内括约肌与直肠存在生理反射。肛管直肠压力测定证实在快速充胀直肠壶腹部时,内括约肌出现松驰反射,即肛管压力较静息时压力降低。部分便秘患者不能引出此反射,可推断这是与出口处梗阻有关的原因之一。国内杨新庆首次"内括约肌失驰缓症"的概念,并发明后位内括约肌全束部分切除术,认为有效率为80%。
2.2结肠慢运输型便秘(STC)
2.2.1原发性结肠慢运输型便秘:此类慢性便秘原因尚未完全明确,除肠壁神经丛的神经节细胞减少或缺如之外,可能与水分摄取、性别、年龄以及内分泌改变、体液改变等因素有关,长期大量使用泻药也会造成结肠运输缓慢。多见于中老年女性,临床表现主要是无便意、腹痛、腹胀等,结肠传输试验显示CTT显著延长。
多数学者认为对原发性结肠慢运输型便秘手术适应症必须严格掌握,发病时间短者不要轻率行结肠切除术,须具备以下条件方考虑手术治疗:①有确切的结肠无张力临床和实验检查依据;②无出口梗阻征象;③肛管有足够张力;④临床上无明显焦虑、忧郁及精神异常;⑤无弥漫性肠道功能失调如肠道易激惹综合征。全结肠切除回直肠吻合术是治疗STC主要术式,少数术后出现顽固性腹泻或便秘复发。自1908年orbuthotLane首次报告全结肠切除回直肠吻合术治疗STC,至今仍是经典术式。国外报道其有效率为50~100%。疗效差异可能与随访时间、适应症选择及术者操作技术等有关,术后顽固性腹泻与便秘复发率分别是30~40%和10%,Nyam、Dcnk等总结1009例顽固性慢性便秘者治疗情况,对其中有结肠慢运输型便秘的74例患者行全结肠切除回直肠吻合术,术后随访56个月,无1例死亡,97%患者对手术疗效满意,伴或不伴盆底功能紊乱者疗效无差别[1]。此外,对于盲肠无扩张,且功能与压力正常者,在明确盲肠收缩压大于肛门舒缩压的情况下,也可选用结肠次全切除、盲肠直肠吻合术,保留盲肠及回盲瓣,防止术后腹泻或其它并发症发生。Ryan报道21例盲肠直肠吻合术,随访21个月,平均大便2~3次/d,仅1例功能较差,排便6次/d,需药物处理。但也有报道认为盲直肠吻合术疗效不及回直肠吻合。
2.2.2结肠冗长症 该病临床资料报道不多,袁景伦等认为横结肠和/或乙状结肠超过正常35%~40%长度即为结肠冗长,或横结肠活动范围超过骼嵴及乙状结肠活动范围达右上下腹区域也可考虑为结肠冗长。可以是全结肠型,但以乙状结肠型多见。引起慢性便秘的病机不清楚,病理改变可见肠粘膜慢性炎症、肌层肥厚或粘膜下血管扩张,甚至肌间神经节细胞部分退变及空泡化。典型症状为长期慢性渐进性的便秘,大便周期延长(可达15~20d/次),伴有腹胀、腹部隐痛,严重者还伴有不同程度的失眠、烦燥、记忆力下降、皮肤粗糙色素沉着等全身症状,多有长期自服多种导泻药史甚至加灌肠等措施,钡剂灌肠可明确诊断,结肠传输试验 CTT延长。
结肠冗长不合并慢性便秘的患者无需外科手术,手术适应症必须从严掌握,必须具备下列条件:①具有长期慢性顽固性便秘史,经中西医保守久治无效,而痛苦大,要求手术者;②排除先天性巨结肠及盆底功能不良等因素;③钡灌肠X线检查显示横结肠和/或乙状结肠冗长,盘曲重叠。此外,因顽固性便秘、肠粘膜反复刺激致癌变者和结肠冗长合并肠扭转者,应及时手术。术式选择:全结肠型者,行左半结肠切除,横结肠直肠吻合术;乙状结肠型则行乙状结肠切除降结肠直肠吻合术;合并癌变者应行相应根治术;合并急性肠扭转者,术中应反复冲洗吻合口之远近端[2]。
2.2.3成年人先天性巨结肠同源病,该病临床上较少见,其病史长,主要表现为慢性便秘,腹胀、排便困难,有的伴有呕吐、便时腹痛,但常较轻。多能自服泻药等保守治疗而维持,故就医晚,且多因巨结肠危象、肠梗阻或肠穿孔等急腹症求治。腹部体征明显,高度腹胀,伴有巨大肠型及蠕动波,可触及粪块。钡餐可见扩张增大3~5倍的肠管,钡灌肠可见痉挛环,结肠传输试验CTT明显延长,活检或病理证实病变肠段肌间神经节细胞减少、未成熟或发育不全等是明确依据。
此病多可手术治疗,并可保留排便功能。通常可选用病变段切除,结直肠吻合术;如结肠切除较多,可行间置回肠吻合术;如痉挛环较低,可选用吻合器吻合或拉出式吻合;遇有全身状态差者,亦可仅行结肠造瘘术,术后择期二期手术。
参考文献:
[1]刘世信.外科治疗顽固性例秘的评价[J].普外临床,1996,(11)3:137-138.
[2]喻德洪,孟荣贵,王平治,等.结肠慢运输型便秘的诊断及治疗[J].中国实用外科杂志,1993,12:723.编辑/孙杰
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