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[摘要] 抗菌药物的滥用是当前医药学界面临的一个大问题,造成了细菌耐药性的增加、费用的不合理增长和不必要的身体危害。本资料通过检索近年来国内外相关文献,对目前外科围手术期预防使用抗菌药物的必要性与用药规范性进行评价,探讨临床药师如何应用循证药学方法指导临床合理用药。评价结果证明采用循证药学方法有利于指导外科围手术期合理预防使用抗菌药物,消除医师对围手术期是否预防使用抗菌药物以及如何规范使用的困惑。循证药学方法可以促进临床合理用药,是药师临床实践的有效技术支持手段。
[关键词]循证药学;外科;围手术期;抗菌药物
[中图分类号] R96 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616(2013)13-159-03
Evidence-based medicine principles for the use of prophylactic antibiotics to guide surgical operation period
LU Qingtao1 ZHANG Qiusheng2 CHEN Yifen3
1.Department of Pharmacy,Longgang District Pinghu People"s Hospital of Shenzhen City,Shenzhen 518111,China;2.Department of Pharmacy,the People"s Hospital of Shenzhen City,Shenzhen 518000,China;3.Department of Supply Room,Longgang District Pinghu People"s Hospital of Shenzhen City,Shenzhen 518111,China
[Abstract] The abuse of antibiotics is a major problem in medical field face,caused the ueasonable growth of the increase in bacterial resistance,cost and unnecessary harm.Through the retrieval of recent domestic and foreign papers,evaluation of the surgical operation period to prevent the necessity of using antibacterial drugs and drug regulatory,clinical pharmacists to explore how the application of evidence-based medicine to guide the clinical rational drug use.Evaluation results show that using evidence-based pharmacy method is conducive to the rational use of prophylactic antibiotics to guide surgical operation period,the elimination of physicians in peri-operation period whether prophylactic use of antimicrobial drugs and how to regulate the use of confusion.Evidence-based medicine method can promote rational drug use in the clinic,is an effective technique for pharmacists in clinical practice means of support.
[Key words] Evidence-based pharmacy;Surgical operation;Perioperative period;Antibiotics
循证医学(evidence-based Medicine,EBM)意为“遵循证据的医学”,是以严谨、准确的证据为基础,同时结合医师的临床经验与个人专业技能,对患者作出科学合理的临床治疗方案,是近二十年来在临床医学实践中发展起来的,已被广泛认可的一门跨界临床科学。循证药学是在循证医学得到广泛认可和应用的情况下顺势产生的。1998年,Etmisnan等[1]学者提出:循证药学或者叫循证药物治疗学(evidence-based pharmacotherapy),就是以证据为基础的临床药物治疗学,其核心内容和基本精神就是寻找证据、分析证据和运用证据,以作出科学合理的用药决策。
在我国,抗菌药物的不合理使用甚至是滥用情况非常严重。卫生部办公厅通过出台《抗菌药物临床应用指导原则》和一系列的专项行动,抗菌药物的滥用得到一定程度的遏制,但在临床一线的医师对抗菌药物应用的限制有不同的声音,特别是在围手术期预防使用抗菌药物方面有深深的忧虑,即有对手术无菌操作效果的怀疑,也有对医疗风险的担忧。究其原因,就是因为在围手术期抗菌药物的预防应用上缺乏“循证”的技术支撑。循证药学可以通过参考微生物检查或药敏试验结果等手段,为合理选用药物及用药时机提供最佳依据,同时通过参考国内外的大量临床实际应用证据,回答临床是否需要使用抗菌药物,如何规范使用抗菌药物的问题。
1 循证药学产生的背景
循证药学是伴随着循证医学的广泛应用和临床药学服务的推进而逐步发展起来的,是上世纪90年代医药学信息领域的重大进展。循证药学通过大量的个体案例,筛选出具有普遍性的、最有效而可靠的用药证据,通过建立系统准确的评价指南来指导临床用药,最大限度地避免临床用药随意性、盲目性,确保安全、有效地用药[2]。循证药学通过系统地收集和分析临床试验证据,并以最佳的临床研究证据为治疗依据,提供以患者为中心的个性化治疗服务。
目前,国内临床药师将循证药学的思想和分析方法运用于指导临床医师制订合适的治疗方案的研究报道较少,因此将循证药学的思想和方法引入临床药学实践是一项非常重要而紧迫的工作。
2 循证药学的研究方法
2.1 大样本的随机对照试验(randomized controlled tirals,RCT)
随机对照试验遵循随机、对照和重复的三原则,利用统计学知识,通过设定一系列的研究程序和管理措施,消除医生对治疗方案和药物疗效的主观影响,通过大样本的有效比较,进而对治疗方案和药物使用有效性和安全性做出相对客观的评价。随机对照试验的基本方法是,将研究对象随机分组,对不同组实施不同的干预,以对照效果的不同。在研究对象数量足够的情况下,这种方法可以确保已知和未知的混杂因素对各组的影响相同。RCT的最大特点在于通过随机的方法,使用已知的和未知的可能影响结论可靠性的因素在各组间的分布上大致相等,使用潜在的各种混杂因素干扰减少到最低程度。另一特点是是试验的同步性和一致性[3]。
2.2 循证药学的系统评价循证药学的系统评价(systematic reniew,SR)
通过专业数据库的检索,结合统计学的方法为临床治疗提供可靠的依据。系统评价也称Meta分析,是循证医学的主要内容,由已故的英国著名流行病学家Archie Cochrne于1979年首次提出,即是按照特定的病种和疗法,全面收集全世界所有能收集到的质量可靠的随机对照试验(RCT)联合起来进行Meta分析,得出这种疗法究竟有效、无效或尚需进一步研究的综合结论。当在小样本统计结论可靠性存在怀疑时,大样本的多中心的系统评价结果就更为可靠,尤其是当众多结果相互矛盾时,Meta分析可以提供一个可靠的综合答案。
3 围手术期预防使用抗菌药物的意义
外科围手术期预防用抗菌药物的目的是预防手术切口感染,以及由于切口周边污染环境可能引起的手术后手术部位感染及手术后可能发生的全身性感染,而不是清除其它部位的感染和预防其它院内感染。外科围手术期预防使用抗菌药物的原则为:根据手术部位是否有污染或有污染的可能性,决定是否预防使用抗菌药。对于清洁手术(I类切口手术):手术野无污染,通常不需要预防使用抗菌药物。在下列情况下可以考虑预防性使用抗菌药物:(1)大范围手术、手术时间较长、出血量大而污染机会增加;(2)手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果;(3)异物植入手术,可能导致感染机率增大;(4)高龄、免疫缺陷、长期糖尿病等高危人群[4]。
在国内大量早期的文献中我们看到,围手术期预防用抗菌药物的比例非常高,医师过分依赖抗菌药物预防手术感染,忽视引流、无菌操作等其他控制技术。如王羽凝等[5]报道,246例普外科围手术期抗菌药物使用率为100%,联合用药比例达到60.57%;王丽华等[6]报道,肝胆外科512例围手术期患者抗菌药物使用率为100%,联合用药比例达到81.84%
抗菌药物作为某些重大手术中的预防用药是推荐使用的。但是在医疗实践中,手术预防用抗菌药物经常无适应证用药、遴选的药物不合理、用药时机不当和疗程过长,即增加了患者暴露于抗菌药物的机会,也提高了发生ADR和促成微生物耐药性的产生。
4 围手术期抗菌药物的规范应用
卫生部于2004年8月联合其它部门发布并实施了《抗菌药物临床应用指导原则》,接着卫生部办公厅又于2009年3月发布了《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》,对围手术期抗菌药物预防性应用提出了更好严格而规范的要求,且对围手术期各手术病种的选药做出了指引。2011年轰轰烈烈地开展全国性的抗菌药物专项整治活动,取得了很好的成果。天津市卫生局发出通报:在抗菌药物临床使用明显减少的同时,医院感染发病率并未上升,打破了部分医务人员盲目依赖抗菌药物预防感染的惯性思维,使抗菌药物的管理步入良性循环的轨道。陈荣玲报道[7],对该院2006年至2010年1~10月间的预防性使用抗菌药物进行分析,抗菌药物的使用率比2006年有非常明显的下降,用药时间缩短,降低了抗菌药物的费用。
国外对于抗菌药物滥用的危害性有更深刻的认识,对抗菌药物合理使用的研究和规范化管理起步比我国早得多。美国的Jay P.Sanford医学博士早在1969年就出版了《The Sanfor Guide to Antimicrobial Therapy》;澳大利亚也于1978年由墨尔本教学医院的Victorian教授编写出版了《Therapeutic Guidelines:Antibiotic》;协和医院李大魁教授等先后将《澳大利亚抗生素治疗指南》翻译介绍给我国读者,使用我国有比较规范的治疗方案供参考,对抗菌药物的合理使用起到了非常积极的促进作用[8]。
4.1 外科围手术期预防用抗菌药物的合理选择
抗菌药物的品种选择应根据围手术期的不同预防感染目的而定。选择的药物不对不但起不到预防感染的目的,还会增加细菌的耐药性,为感染后的药物治疗带来困难,严重的会引起全身性的感染。围手术期的切口感染一般以金黄色葡萄球菌为主,预防切口感染,应主要针对金黄色葡萄球菌选用抗菌药物,以第一代的头孢霉素类对革兰氏阳性菌效果最好。预防手术部位感染或可能导致的全身性感染,则需依据手术部位污染或可能污染的细菌种类选择抗菌药物,既要考虑药物对该类细菌是否敏感,又要考虑是否有厌氧菌的存在,考虑药物能否透过血-脑屏障、血-脑脊液屏障或脑脊液-脑屏障。选用的抗菌药物应为杀菌剂而不是抑菌剂,且须有较高的组织渗透能力和在手术部位能达到有效的杀菌浓度,同时也要考虑经济性、安全性、耐受性。广谱抗菌药物应用并不能降低手术部位感染的发生率,反而会导致耐药菌株的产生并引起继发感染[9]。而窄谱、针对性强的抗菌药物(如头孢唑林等)即可有效降低手术部位感染的发生率[10]。因此,围手术期预防性使用抗菌药物一般不选用广谱抗菌药物。清洁手术一般不预防使用抗菌药物;清洁-污染手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定,手术部位为与外界相通的腔道时可加用甲硝唑;污染手术,有明显的感染指征、手术部位常规存在大量细菌者需预防使用抗菌药物,可选择第一代、第二代头孢菌素类,涉及口腔、腹腔等厌氧菌存在的部位可加用甲硝唑;手术前已经有感染症状存在的,在手术前可针对敏感细菌先治疗性用药。
4.2 选择好围手术期预防用抗菌药物的给药时机和疗程
Ⅰ类切口手术,可在术前0.5~1 h内给药或麻醉开始时给药,使手术切口开始暴露时局部组织中的药物浓度已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的最低杀菌浓(MBC),一般采用低溶媒量高药物浓度的做法,以期在短时间内达到尽量高的药物浓度。如果手术时间超过3 h,或失血量大(>1500 mL),可在手术过程中给予第2剂,以维持切口部位在手术期间的有效杀菌药物浓度。抗菌药物MBC的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h。清洁手术(Ⅰ类切口手术)总的预防用药时间一般不超过24 h,特殊情况可延长至48 h。接受清洁-污染手术(Ⅱ类切口手术)者的手术预防使用抗菌药物时间亦为24 h,必要时可延长至48 h。污染手术(Ⅲ类切口手术)可依据所存在细菌的感染情况用药。对手术前已存在细菌感染者,抗菌药使用时间应按治疗性用药的疗程确定。
4.3 围手术期预防用抗菌药物的用药剂量各抗菌药物根据其药动学特点使用合适的剂量,以手术切口暴露时局部组织中已达到该药的最低杀菌浓度(MBC)为原则。
围手术期常用预防抗菌药物单次使用参考剂量为:头孢唑啉1~2 g;头孢拉定1~2 g;头孢呋辛1.5 g;头孢曲松1~2 g;甲硝唑 0.5 g。卫生管理部门通过历时两年的抗菌药物专项整治,抗菌药物的滥用情况已得到有效的控制。通过加强基本用药品种管理、建立抗菌药物分级管理制度、强化抗菌药物合理使用的培训、加强临床用药的管控与抗菌药物应用的预警,使临床的抗菌药物应用走上了规范化管理的道路[11]。各级医院抗菌药物的临床应用大部分都趋于合理,使用率和使用量均直线下降;同时,通过比对最新的文献资料和参考国外先进的用药经验,在抗菌药物使用率大幅下降的情况下并不会出现新的医疗风险,消除了医师对围手术期是否预防使用抗菌药物以及如何规范使用抗菌药物的困惑。
抗菌药物的治疗、预防应用原则已有充分的循证药学证据,正被医药学界广泛认可,其评价的相关结论也已被卫生管理部门定为规章而全面执行。使用循证药学的系统评价方法,能够为外科围手术期预防性使用抗菌药物的规范应用提供合理有效的技术资料,同时也能帮助临床药师使用证据说服临床医生改正不规范的用药习惯,指导临床如何合理用药,是临床药师的一个有力的技术支持平台,对临床药学服务的发展起到很好的促进作用。
[参考文献]
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(收稿日期:2013-04-10)
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