单位文秘网 2021-08-26 09:13:28 点击: 次
【摘要】 目的:探讨剖宫产术后瘢痕部位妊娠(CSP)的临床特征、早期诊断及治疗方法,以期减少误诊误治率,提高治疗效果。方法:对笔者所在医院2004年1月-2012年12月收治的72例剖宫产术后瘢痕部位妊娠患者的病历资料进行回顾性分析,并参考有关文献对其临床特征及治疗效果进行分析总结。结果:诊断正确67例(93.1%),误诊5例(6.9%)。保守治疗49例,但中途转化为手术治疗有4例,保守治疗成功45例(62.5%)。手术治疗27例(37.5%),无死亡病例。行病灶楔形切除术+瘢痕修补术15例、子宫次全切除术7例、子宫全切除术5例。结论:瘢痕子宫妊娠是一种特殊部位的妊娠,发病率低,临床易误诊,对有剖宫产史并停经者,应行常规阴道超声检查并检查血β-hCG值,可作出早期诊断。药物可局部或全身应用,宫颈局部注射或孕囊内注入甲氨喋呤(MTX)是治疗子宫瘢痕妊娠的重要方法,手术方式可根据病情行病灶楔形切除术+瘢痕修补术、子宫次全切除术,子宫全切术是最后的方案。
【关键词】 妊娠; 异位; 瘢痕; 早期诊断; 对策
中图分类号 R714.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)27-0108-03
剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠(CSP)发病率近年来呈上升趋势,笔者所在医院于2004年1月-2012年12月共收治72例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠病例,根据患者的具体病情予相应的处理,取得了较好效果,现就其诊疗经验报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年1月-2012年12月笔者所在医院收治CSP患者共72例,其中院外转入29例。年龄25~41岁,平均(32.3±4.46)岁,均有剖宫产史,其术式均为子宫下段横切口。既往有1次剖宫产史65人,2次剖宫产史7人。发病至末次剖宫产间隔时间为9个月~11年,平均(5.31±4.32)年。患者均无心、肝、肾及血液等慢性疾病。
1.2 临床表现
均有停经史,停经时间43~81 d。49例停经后自发性阴道间断性出血,23例停经后无阴道出血。转入笔者所在医院的病例中有1例在当地医院诊断为滋养细胞肿瘤,1例诊断为流产,2例诊断宫内早孕。院外误诊4例,笔者所在医院误诊1例。药流或人流后阴道活动性出血4例,清宫术中出血较多,术后阴道出血不止3例。
1.3 检查
妇科检查:宫颈外观正常,宫体下段较软,子宫如孕周大小或稍大于正常孕周子宫,双侧附件无异常。尿妊娠试验阳性,血β-hCG数值均高于正常。超声检查:妊娠囊位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处,孕囊与周围组织无明显界限,周边血流丰富。
1.4 方法
所有患者均行血β-hCG测定、经阴道彩超检查或经腹彩超检查。根据临床症状、超声结果、妊娠物凸出方向及血β-hCG数值选择药物保守治疗、B超监视下清宫术或手术治疗。保守治疗方式:局部给药或全身用药,或联合用药。手术治疗术式:瘢痕病灶楔形切除术+子宫修补术,子宫次全切术及子宫全切术。
2 结果
本组手术治疗共27例均成功,无死亡病例。非手术治疗49例,在治疗中病情恶化改为手术治疗4例,保守治疗成功45例。行囊内注射甲氨喋呤(MTX)21例;5-Fu宫颈多点注射9例;米非司酮口服后行B超下清宫7例;经宫颈向峡部肌肉内注入5-Fu后行清宫术6例;予米非司酮+5-Fu静脉用药4例。15例行子宫切口妊娠病灶楔形切除术加瘢痕修补术,7例行子宫次全切除术,5例行子宫全切除术。
病理检查见变性坏死绒毛及蜕膜组织。术后监测血β-hCG值均逐渐降至正常,不同方式处理其降速也不同。术前被误诊的5例在保守或清宫术治疗中均有不同程度大出血,被迫改为手术治疗,而术前确诊的67例经有效治疗后避免了大出血。
3 讨论
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠(CSP)是指胚囊着床于剖宫产瘢痕处,属异位妊娠,是剖宫产的远期并发症之一,易误诊为早孕、流产或宫颈妊娠。由于子宫下段切口处缺乏肌层组织,收缩力差,孕囊着床于此处,出血常难以自止。若处理不当,会造成大出血或子宫破裂而危及生命。本病发生率低,笔者所在医院统计占同期异位妊娠的6.1%,高于国内文献[1]报道的4.4%。CSP一经确诊必须立即终止妊娠。杀死胚胎,排除妊囊,在抢救生命的同时尽可能保留生育功能。
早期诊断CSP十分重要,根据本文资料并参考相关文献,总结早期诊断依据如下:(1)有剖宫产及停经史。(2)停经后无痛性阴道流血。(3)尿妊娠试验阳性,血清β-hCG升高。(4)超声诊断:子宫正常大小或略增大,峡部增宽。妊娠囊生长在子宫峡部前壁。孕囊周围不均质团块周围血流丰富。瘢痕肌层连续性中断,肌层变薄,与膀胱壁间隔变窄。如已流产,可在子宫内口上方看到不规则发育、混合型的包块。早诊的目的就是为了早期治疗,而阴道超声的应用,使得早期诊断CSP成为可能[2],更有报道经阴道彩色多普勒超声应作为首选的诊断方法[3],不仅可以全面了解孕囊或包块与周围的毗邻关系,还可显示胚胎着床部位、子宫肌壁的厚度以及有否胎盘植入。根据以上特点综合分析可作出早期诊断,并可协助制定正确的治疗方案,而血β-HCG值的高低可以判断滋养细胞的活性,对指导治疗判断疗效有重要参考作用。
CSP的治疗方法多种多样,包括药物治疗,子宫动脉栓塞术和手术等。Vial等将剖宫产瘢痕妊娠分为两类:第一类是局部浅表植入,妊娠物凸向宫腔。第二类是深层植入,妊娠物凸向浆膜层,此型易导致大出血以及子宫破裂。对不同类型应采用不同方法,文献[4]报道应重视对CSP个体化治疗。多数病例可采用非手术治疗,以杀死胚胎组织、减少出血、保存生育功能为目的。手术治疗以清除病灶,控制出血,尽可能保留子宫为原则。
非手术治疗适用于停经时间短,阴道流血少,hCG浓度低的患者,大多数第一类适合此方法。常用药有MTX、5-Fu、米非司酮等。MTX可致使滋养细胞死亡,绒毛变性坏死而致胚胎死亡,便于清宫时妊娠物的清除,减少术中出血。5-Fu有类似的药物机理,米非司酮具有强烈的抗孕激素活性,有协同作用。根据本组资料结合文献总结保守治疗药物给药途径主要包括:(1)多次给药方案。(2)单次给药方案。(3)联合给药MTX+米非司酮。根据β-hCG下降程度逐渐减少米非司酮药量,直至β-hCG恢复正常。(4)超声引导下囊内注射MTX囊内用药,优点:浓度高,剂量小,疗程短,副反应轻。全身用药时妊娠组织吸收缓慢,血β-hCG值下降慢及病灶吸收慢。无论局部还是全身用药,治疗过程中可能出现阴道流血增多,包块内出血、甚至大出血、子宫破裂,故均应做好手术准备。一般情况下血β-hCG恢复正常较包块吸收快,β-hCG恢复正常的时间为数周至数月,而包块消失的时间可长至1年。
清宫一般在药物治疗hCG下降后,清宫也有可能导致难以控制的大出血,应慎用,即使血β-hCG很低甚至正常时,直接行刮宫术也可能出现阴道大出血,故应做好抢救准备,若清宫不全,则可能导致瘢痕处血窦开放引起出血不止,甚至失血性休克而不得不切除子宫。
目前腔镜技术及子宫动脉药物灌注、动脉栓塞术(UAE)等越来越多地应用于CSP,疗效满意。宫腔镜能了解妊娠物的形态大小,辨认胎囊与其种植部位的血管分布、与子宫切口的关系并可行定位刮宫,能避免盲目刮宫可能引起原瘢痕裂开导致子宫破裂的危险。文献[5]报道宫腔镜联合UAE治疗CSP安全、有效。而子宫动脉药物灌注、动脉栓塞术联合清宫可有效地控制CSP大出血,是一种微创、安全、有效并可保留子宫是值得推广的方法[6]。如果技术条件许可,腹腔镜手术治疗CSP具有效果确切,疗效好,恢复快等优点[7],并能直观腹腔内环境,起到确诊同时行治疗性手术。
手术治疗:适合于停经时间长,胎盘植入范围大、程度深,妊娠物凸向浆膜层的第二类患者,或已引发大出血危及生命的患者,手术能很快控制出血。开腹手术方式根据具体病情可行病灶楔形切除术+瘢痕修补术和子宫切除术等。子宫切除,对有生育要求和年轻女性要慎重。既往为避免大出血危及生命的唯一方法就是紧急子宫切除,现在对病灶切除术中大出血,子宫破口无法修补,或子宫动脉栓塞失败,不再有生育要求者可行子宫切除。
目前由于剖宫产率的升高,CSP的发生率也日趋升高,同时治疗方法也不断出新[8]。对有剖宫产的妇女再次妊娠时应高度警惕CSP的可能,为降低CSP发生率,临床医生应严格掌握剖宫产指征,提高缝合技巧,避免切口瘢痕处留下缝隙、空洞或缺陷,避免子宫内膜损伤并防治子宫切口感染[9-10],治愈后做好避孕措施,如需生育者,应至少间隔2~3年后再妊娠。
参考文献
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(收稿日期:2014-05-02) (编辑:何玉勤)
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