单位文秘网 2021-08-05 08:08:55 点击: 次
【摘要】 儿童病毒性心肌炎的发病率呈逐年递增的趋势。由于患者临床表现差别较大,缺乏典型特点,加之现在还没有公认的心肌炎的诊断标准,在临床诊疗中误诊率较高。实验室检查以其方便、快速、符合率高等特点,成为基层医院诊断心肌炎的有效手段,心肌酶谱检查则成为基层医院诊断心肌炎的首选。但在实际应用过程中,由于临床医生对检验结果的过分依赖和对检验结果片面的解读,由实验室检查导致误诊为心肌炎的病例越来越多,造成许多不必要的住院、检查、治疗,加重了患者的经济和心理压力,引起许多家庭的恐慌。本文仅从心肌酶谱检查来分析儿童病毒性心肌炎误诊的一些常见原因。
【关键词】 心肌酶谱; 病毒性心肌炎; 误诊
中图分类号 R446.11 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)17-0054-02
病毒性心肌炎是由柯萨奇病毒、埃克病毒、轮状病毒、脊髓灰质炎病毒、流感病毒等嗜心肌病毒在患者劳累、高热、缺氧、免疫力低下等条件因子作用下,侵犯心肌引起的急性、亚急性、慢性心肌炎症[1]。儿童的发病率较成年人高。由于病毒性心肌炎的临床表现个体间差异较大,缺少特异典型性特点,又往往被其他疾病如感冒、腹泻等临床表征掩盖,如遇接诊医生相关知识和经验不足,极易造成误诊。现在对病毒性心肌炎的诊断还缺乏一个公认的权威的诊断标准,心肌炎的临床诊断还主要依靠病史、临床表现和辅助检查。病毒性心肌炎的诊断必须建立在有心肌炎的证据和病毒感染的证据基础上[2]。但在实际工作中,病原学的分离培养及组织活检等由于技术要求条件较高,在基层医院往往无法实现,心电图检查虽然在病毒性心肌炎诊断中也有较大价值,但往往因儿童哭闹、配合能力差等难以获得准确的数据,且心电图本身也缺少特异性 [3]。所以,心肌酶谱检查就成为了基层临床医生主要的参考指标。但由于实验室检查的客观性以及临床医生对检验知识的相对缺乏和对检验结果解读的片面性,致使有些医生简单的以心肌酶谱的增高与否作为确诊的主要依据,很多非心肌炎患者被扣上了心肌炎的帽子,造成许多不必要的住院、检查和治疗,加重了患者的经济和心理压力,引起许多家庭的恐慌。儿童病毒性心肌炎的误诊原因很多,本文仅从心肌酶谱检查致误诊的原因加以分析,其他误诊原因不在阐述之列。
1 临床医生的因素
1.1 对病毒性心肌炎临床诊疗经验不足
临床医生在疾病诊断过程中具主观能动性,对于儿童病毒性心肌炎的诊断,临床医生的经验至关重要。基层临床医生多为全科医生,缺乏儿科相关专业知识和工作经验,对儿科疾病往往仅从表征上诊断,致实际病情被忽略而引起误诊和漏诊。
1.2 检验知识相对匮乏
检验医学是一门独立的诊断学科,有其独立的工作方式和理论解读。检验结果具有客观性,仅对所检测标本负责,而影响检测结果的客观因素很多,临床医生对于检验技术的了解和检验的过程知之甚少,往往只看数据而很少过问原因,对因标本采集过程和检验过程中的非病因性异常结果极少主动过问,简单的把一项或某几项结果的异常作为诊断标准,过早的下了结论。有些临床医生更是简单依赖检验数据,形而上学的将检验结果作为定性唯一证据,造成临床误诊。
2 实验室检查的影响因素
2.1 患者个体差异
儿童病毒性心肌炎在诊断过程中,个体差异较大。由于个体免疫机能的不同,在实验室检查过程中,不同个体相同疾病检验数据会相差很大,有些患者在患病期间各类酶会有明显的增高,而有些患者则不增高或增高不明显,单纯依赖检验数据往往不能有效的评价病情。
2.2 病程的不同分期检测结果差别较大
病毒性心肌炎在发病的不同时期,检验结果会有较大的差异。医生习惯上把一些可以用来诊断心肌损伤的几种酶的组合叫做心肌酶谱。大多数医院都包括谷草转氨酶(AST或GOT)、乳酸脱氢酶(LDH)、磷酸肌酸激酶(CK)、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH),也有的医院还有CK同功酶(CK-MB)及LDH同功酶(LDH1~LDH5)等。这些相关酶类检查对于病毒性心肌炎的辅助诊断有较好的参考价值,但这些酶在病毒性心肌炎的发生过程当中,出现的时间和增高幅度是不同的,并不是在疾病的各期都能提供有效的支持,如:AST在发病后6~12 h内显著增高,增高的程度可反映心肌损害的程度,并在发病后的48 h达最高值,随着病情的缓解和稳定,约在3~5 d后恢复正常。CK-MB在3~5 h开始增高,16~24 h达最高峰,2~4 d后降至正常水平,CK稍迟。α-HBDH会在2 d达到高峰,约两周恢复正常[4]。患者在就诊时会处在不同的发病周期,错过最佳检测时机,往往检测不出,容易造成误诊和漏诊。
2.3 非心肌特异性酶升高导致心肌酶谱结果偏高
AST主要存在于心肌细胞中,其他组织细胞、肝细胞中亦有分布。LDH广泛存在于人体各种组织中,组织中酶活性较血清高1000倍,红细胞内含量亦丰富,较血浆内含量高150倍。CK主要分布于骨骼肌和心肌内,其次是脑组织和平滑肌等。所以如患者患其他相关疾病致组织器官受损,同样会引起这些酶的增高,有些甚至增高幅度很大。如流感病毒引起的感冒、腺病毒引起的腮腺炎、胰腺炎、轮状病毒引起的腹泻、手足口病等[5]。心肌酶谱增高不一定是心肌炎,而心肌炎并不一定心肌酶谱结果都增高,如将心肌酶谱的检测结果增高都归结于心肌受损将会导致误诊。
2.4 标本采集和检测过程中亦可导致心肌酶谱结果异常
儿童由于缺少自主行为能力,在疾病诊疗过程中难与接诊医生沟通,特别是标本采集过程中与护士和检验人员配合能力差,造成标本采集过程中不合格样品的出现而导致检测结果异常。儿童患者由于生理原因,标本采集较困难,有时会出现标本量采集过少、溶血等情况,而溶血标本将导致AST、LDH、CK等增高异常。心肌酶谱检测往往需要空腹标本,而儿童很难控制住饮食,特别是婴幼儿,在采集标本以前可能已哺乳或进食,造成检测结果的增高。患者哭闹、惊厥、高热、窒息[6]、注射、缺血缺氧性脑病[7]等也会引起心肌酶谱检测结果偏高。不同的抗凝剂、黄疸、脂血、不同的检验方法、检测试剂等都会影响到检测结果,由于这些客观原因的存在,会导致检测结果不能正确反映患者的真实病情,这时如不加以鉴别的将这些结果用于诊断,往往会造成误诊。
心肌酶谱检查作为诊断病儿童毒性心肌炎的有效手段,在心肌炎的诊断过程中有较大的作用,但由于该类酶自身的升降特点和影响因素的存在,有时不能很好的佐证疾病的存在,所以不能简单的以心肌酶谱检测结果的高低作为诊断病毒性心肌炎的金标准,临床医生应根据患者临床表现综合加以分析,必要时应与实验室及时沟通,寻找检验结果异常的原因,有效的避免误诊和漏诊。
参考文献
[1]陆再英,钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:344-347.
[2]中华医学会儿科学分会心血管组.病毒性心肌炎诊断标准(修订草案)[J].中华儿科杂志,2000,38(2):75.
[3] 黄康涛.15例小儿病毒性心肌炎伴心律失常的动态心电图观察[J].中外医学研究,2011,9(11):39.
[4]叶应妩,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程[M].第3版.南京:东南大学出版社,2006:406-451.
[5] 翟雪玲,史玉艳.小儿轮状病毒合并心肌损害79例临床分析[J].中外医学研究,2011,9(22):27-28.
[6]赖淑仁.新生儿窒息心肌酶谱变化分析[J].中国医学创新,2012,9(21):29-30.
[7] 周知子.心肌酶谱水平与新生儿缺氧缺血性脑病及窒息后脑损伤相关性研究[J].中外医学研究,2012,10(34):5-6.
(收稿日期:2013-02-11) (编辑:王春芸)
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