单位文秘网 2021-08-28 09:05:22 点击: 次
摘 要 目的:探讨十二指肠残端瘘患者的原因和诊断及治疗效果。方法:对胃大部分切除术后并发十二指肠残端瘘12例患者的临床资料进行了回顾性分析。结果:十二指肠残端瘘发生原因主要是十二指肠残端处理不当,12例患者均采用持续胃肠减压。其中腹腔引流2例,手术治疗10例;全部患者均治愈出院。结论:十二指肠残端瘘的预防关键在于正确处理十二指肠残端,积极治疗合并症,一旦发生十二指肠残端瘘应及时诊断处理。
关键词 十二指肠残端瘘 胃大部分切除术 诊断 治疗
十二指肠残端瘘是毕-II式胃切除术后的严重并发症,其发生率约占施行毕-II式胃切除术的1%~4%[1]。由于综合处理方法的改进,该并发症均能得到妥善处理,且病死率已显著下降。我科2000年1月~2010年11月收治十二指肠残端瘘患者12例,现就其诊断和治疗体会报告如下。
资料与方法
我科2000年1月~2010年11月收治十二指肠残端瘘患者12例,男10例,女2例;年龄29~82岁,平均48.5岁。其中术前诊断胃窦癌2例,十二指肠球部溃疡10例;合并糖尿病4例,幽门梗阻3例,低蛋白血症5例。术式为胃大部切除Billroth-II式吻合术10例,幽门旷置术2例。全部患者于术后3~7天发生,均表现为突发上腹部或右上腹持续性疼痛、腹胀、发热、腹肌紧张及压痛、反跳痛。10例放置腹腔引流管者,术后流出淡黄色的胆汁样液体;2例未放置腹腔引流管者行腹部B超检查提示腹盆腔积液,行右下腹穿刺抽出淡黄色胆汁样液体。
治疗方法:确诊后即行禁食、胃肠减压、纠正水电解质和酸减平衡,并使用制酸剂,同时加强抗感染治疗及防治各种并发症等。有2例腹腔引流管通畅,压痛范围局限在右上腹,行保守治疗。10例予以急诊手术治疗,术中大量生理盐水冲洗腹腔,清除腹腔积液;其中8例发现十二指肠残端瘘口,2例发现残端部位不断有胆汁溢出。1例发现系输入袢过长致输入袢梗阻,十二指肠残端因张力过高而破裂,行输入袢、输出袢之间Braun吻合。10例行经破裂口做十二指肠插管造瘘,均同时予肝下置双腔管引流,空肠插肠内营养管造口,鼻胃减压管放于十二指肠内持续吸引。术后加强抗感染并给予肠内、肠外营养,同时应用生长抑素治疗。
结 果
本组12例十二指肠残端瘘患者,经胃肠减压、腹腔引流及手术治疗后,全部患者均治愈出院,无死亡病例发生。
讨 论
十二指肠残端发生的原因:十二指肠残端瘘的产生多继发于局部的瘢痕水肿、残端闭锁不满意、胰腺损伤后的急性炎症、输入袢梗阻以及残端的血运阻碍等[2],其原因是多方面的。有资料报道多见于以下几种情况[3]:①术前准备不充分,患者术前多有幽门梗阻,长期不能进食致营养不良,严重低蛋白血症,同时合并糖尿病,术后组织修复能力差,残端愈合不良;②十二指肠球部溃疡瘢痕严重,使残端闭合不完善;③术中输入袢留置过长致术后梗阻,大量胆汁、胰液积于肠袢内,致十二指肠腔内压力过高,残端破裂;④术后残端出血或周围有积血或积液,并发感染,残端组织水肿愈合不良;⑤术后营养支持治疗欠佳,残端组织缺乏营养愈合欠佳,最终发生瘘;⑥残端缝扎过多过密,造成残端血供不足,出术后残端愈合不良;⑦幽门旷置术胃窦黏膜剥离不完全。
十二指肠残端瘘的诊断:早期诊断十二指肠残端瘘甚为重要。由于十二指肠残端瘘多发生在术后3~7天,其表现各异,除残端急性破裂表现为突发上腹部剧痛、高热、弥漫性腹膜炎及休克等典型症状外,绝大多数患者往往是先有少量渗漏,其主要表现为局限性腹膜炎,而临床表现常不典型,容易疏忽,后因十二指肠液富含消化酶,具有强烈的腐蚀性,不断侵蚀和刺激缝合处而最终造成残端完全裂开[4]。本组12例均发生于术后3~7天,且全部患者均表现为突发上腹部或右上腹持续性疼痛、腹胀、发热、腹肌紧张及压痛和反跳痛。分析认为,凡胃大部切除术后3~7天内突然发生上腹剧痛或胀痛、伴体温升高、脉搏增快、有腹膜炎体征、腹腔穿刺抽出或放置腹腔引流管术后引流出黄色胆汁者,应高度怀疑十二指肠残端瘘的可能,宜尽早行B超或CT检查,可查出右上腹包块及液性暗区而较早诊断十二指肠残端瘘。
十二指肠残端瘘的防治:十二指肠残端瘘预防的关键在于正确处理十二指肠残端及输入袢,以确保十二指肠残端包埋满意、血运良好、输入袢不发生梗阻,因此选择合理的手术方案和细致操作是前提。如遇十二指肠球部明显溃疡瘢痕或后壁穿透溃疡,可选择溃疡旷置术(胃窦黏膜一定要完全剥离),不应强求切除。如遇十二指肠残端水肿和张力过高,不能满意闭合时,可主动选择十二指肠残端插管造瘘。此外缝合技术和在十二指肠旁放置引流管也很重要,一旦发生残端瘘,应立即建立充分有效引流,使急性的不能控制的弥漫性瘘变成一种可控制的局限性外瘘。如有引流管存在,液体排出体外;如无引流管留置或引流不畅者,则手术引流越早越好[5]。同时配合禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡、营养支持和抗炎治疗,多能有效地控制感染。本组12例中,有2例经非手术治疗痊愈,另10例经手术治疗治愈。分析显示,对术后短期内发生急性破裂并出现严重弥漫性腹膜炎或经非手术治疗未好转者,应尽早行手术治疗。手术目的主要是在十二指肠残端插管造瘘减压,在瘘口周围建立充分确实有效的腹腔引流及清除腹腔内积聚的胆汁和胰液,避免进一步腐蚀肠管及周围组织,减少毒素吸收。本组手术治疗病人均予空肠造瘘置营养管,以便给予早期肠内营养。空肠肠内营养不但不增加胆汁、胰液、胃液的分泌量,反而降低胆汁胰液和胃液的分泌量,促进十二指肠残端瘘的愈合[6]。术后肠道功能的恢复,以前主要是通过全胃肠外营养来提供足量的蛋白质、维生素、电解质及微量元素,并可减少胃肠道分泌,有利于十二指肠破裂口的愈合,胃肠功能恢复后应尽快过渡至肠内营养。生长抑素及其类似物(奥曲肽)可明显减少肠瘘量,本组均加用生长抑素治疗。
参考文献
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5 徐俊.胃切除术后十二指肠残端瘘的综合治疗[J].江苏医药,2008,34(11):1158-1159.
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