单位文秘网 2021-08-21 09:04:04 点击: 次
【关键词】 循证医学; 循证药学; 抗菌药; 管理
随着临床广泛和大量应用抗菌药,造成了病原体耐药性的产生,从而导致某些疾病无药而医,如目前有些国家发生“超级细菌(NDM-1基因的泛耐药菌)”、曾发生的“非典(耐药菌MRSA)”以及甲型H1N1流感等疾病。尤其我国,加强抗菌药的管理势在必行。因此,要求临床医生和药师应根据循证医学和循证药学针对病况选用抗菌类药物,从而达到科学合理经济用药。
1 循证医学与循证药学
“有意识地、明确地、审慎地利用现有的最好证据制定关于个体患者的诊治方案”,即循证医学(evidence-based medicine,EBM)。它提倡医生需要结合当前最好的临床研究,依据专业知识和技能以及患者的选择作出临床决定,主要是使医生和患者形成诊治联盟,使患者获得最佳的临床治疗结果和生存质量。循证医学的研究理论已经渗透到药学领域,1998年Etmisnan等学者提出了循证药物治疗学,即已证据为基础的临床药物治疗学,其主要内容和基本精髓就是寻找证据、评价和分析、运用证据作出科学合理的用药决策。循证药学已经开辟到临床药师的教育与培训、新药研发与准入、药物再评价、基本药物遴选、合理用药评价等方面[1]。
在临床药学实践中,临床药师面临不断提出的新药和老药的新适应证,面对蜂拥而来的大量资讯,如何正确搜集和利用有效的文献,判断研究报告中可能存在的偏倚,如何去伪存真,掌握和使用正确的文献评价方法成为关键。循证药学就是搜集、评价科研证据(文献),评估其在制订治疗方案中的作用,并以此作出临床药物治疗决策的临床实践方法。
循证药学的理念是以科学的用药逐步代替传统用药,最大限度的减少对药品使用的盲目性,确保患者用药物治疗的恰当(符合适应证)、效果最好、安全性最好、使用最方便。最终使患者的用药达到有效、安全、经济、合理。根据我国抗菌药的应用情况,采用循证药学的方法更能科学、有效、规范的使用抗菌药,以避免抗药耐药性的泛滥,这也是规范管理抗菌用药的有效方法之一。
2 滥用抗生素的危害
中国是抗生素使用大国,也是抗生素生产大国,年产抗生素原料大约21万吨,出口3万吨,其余自用(包括医疗与农业使用),人均年消费量138 g左右(美国仅13 g)。据2006年~2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示,全国医院抗菌药物年使用率高达74%。而世界上没有哪个国家如此大规模地使用抗生素。在美英等发达国家,医院的抗生素使用率仅为22%~25%。中国的妇产科长期以来都是抗生素滥用的重灾区,某市中心医院妇产科多年的统计显示,目前青霉素的耐药性几乎达到100%。而中国的住院患者中,抗生素的使用率则高达70%,其中外科患者几乎人人都用抗生素,比例高达97%。这些数字使中国成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。
金黄色葡萄球菌原是一种常见病菌,可引起皮肤、肺部、血液、关节感染,最开始,青霉素对之有效,而变异后,它对青霉素、甲氧西林(半合成青霉素)不再敏感,这种难以杀灭的耐药菌称为MRSA。2010年宁夏两名患儿又被检测出带有超级细菌NDM-1,它能抵抗绝大多数抗菌药物。
随着临床使用抗生素的增多,细菌自身的防守能力也在不断增强,如大肠杆菌性感染,原来许多抗菌药物都可以有效治疗,但现在由于大肠杆菌对许多药物都产生了耐药性,比如60%的大肠杆菌可以通过产生一种酶破坏临床上常用的一类抗菌药物头孢菌素类,使得这类药物失效,而致使临床可供选择的药物减少,导致临床治疗困难。抗生素泛滥,加快了耐药菌的形成。
2008年1月~2010年6月某院住院患者,治疗上均不同程度使用抗生素治疗,出现明确的与抗生素有关的不良反应67例,其抗生素的不良反应表现为:过敏性休克、溶血性贫血、血清病、药物热、Ⅳ型变态反应、神经系统的毒性、肾脏毒性、肝脏毒性、胃肠道毒性、特异性反应、二重感染等[2]。由此说明抗菌药物的滥用已经造成严重的危害。
3 滥用抗菌药的现象
2004年我国正式颁布实施了《抗菌药物临床应用指导原则》,对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗感染治疗原则、抗菌药物治疗、预防指征以及合理给药方案的制订原则进行了阐述。明确了合理选用相关抗菌药物,目的是规范抗菌药物的使用。
但是我国目前抗菌类药物的使用仍然存在的问题,没有必要的预防性用药过多,如术前没有药敏试验支持的经验性用药较普遍,抗生素更换频繁、盲目联合用药、对抗生素追求“进口、新出、价高”,忽视了病原学检查。因为痰液等标本培养需三、四天时间,门诊患者往往等不及,因此,如果患者有黄痰、白细胞高等情况,医生就会根据自己的经验选用抗生素药物;对住院患者而言,即使培养结果出来,为了保证治疗效果,医生也会使用效果更强的抗生素。
同时还普遍存在一个问题,就是用药剂量过大、时间过长,如重症监护室、呼吸科、感染疾病科、急诊室。患者对药物的期望值过高,如感冒、发烧即使用抗菌药。对药物依赖产生耐药性致不良反应发生增多,许多基层医院对抗生素在临床使用量的逐年上升,缺乏其不良反应的监测及相关性研究。
目前多数临床医药工作者还凭经验用药,缺乏通过细菌培养和药敏试验来合理调整抗菌药物使用品种。如一家医院骨科抗菌药物的统计分析,抗菌药物使用之前做药敏的只有16.66%,特别是一线用药,不做药敏的现象可能更加严重。虽然经验用药也是循证药学的基础,但抗菌药物的耐药性已是一个不容忽视的问题。不同的地区,抗菌药物对细菌的敏感性也不同,甚至同一家医院在不同的时期,细菌对抗菌药物的敏感性不同,耐药菌谱也有较大差异。某医院2001~2003年分离出的317株铜绿假单胞菌选用12种抗菌药进行药敏实验,结果2001~2003年铜绿假单胞菌对环丙沙星耐药率呈上升趋势;2001~2002年对头孢噻肟耐药呈直线上升,2003年稍有下降;2001~2003年对哌拉西林、庆大霉素、阿米卡星、头孢吡肟、氨曲南、头孢他啶耐药率呈下降趋势;2001~2002年对亚胺培南、美罗培南耐药率呈显著下降趋势,2002~2003年稍有上升。这时若凭经验用药可能不会取得良好的治疗效果[3]。因此,为取得及时、有效、合理的抗感染治疗效果,注意细菌培养和药敏,这是循证药学的要求,也是患者药物治疗的需要。
如果严格按照规范用药,很多不良反应是可以避免的。所以临床上建议进一步落实和完善科学的抗生素使用管理方法,规定正确的抗生素使用范围及程序。增加通过细菌培养和药敏试验等循证药学理论指导使用抗生素,针对性地选用抗生素。
提高临床医生和药师对抗生素的使用水平,熟悉掌握各类抗生素的抗菌谱、抗药活性、药物代谢动力学特征,使抗生素的使用技术不断普及更新。如何普及抗生素合理使用,使其在临床上发挥重要的治疗作用,而最大程度上避免其不良反应,需要每一位医药工作者不断地努力。
4 循证药学与抗菌药的管理
2007年9月在京召开的第67届世界药学大会,其主题为“循证药学和药品优化使用”,也进一步说明了循证药学在药学研究和实践中发挥着越来越重要的作用。循证药学实践的基本过程,首先对所有接受药物治疗或要求药物治疗的患者评价用药需求,确定用药问题;然后根据问题查找证据和评价证据;在依据证据、患者的期望与选择、临床经验,制定和执行用药方案;最后监测和评价治疗结局与效果,不断改进[1]。作为医药工作者要使用抗菌类药物时,必须结合专业知识使用最佳证据指导临床决策,同时考虑患者的意愿。当收集到证据,通过评价证据确实真实可靠,并具有临床意义时,还须考虑该证据是否适用于自己的具体患者,比较患者是否与研究证据中纳人患者的特征相似(考虑诊断标准、纳入和排除标准、临床特征等),研究中的干预措施在当地可行性如何,是否受到条件限制(技术、经费、观念),如果不治疗患者会有什么后果,治疗又会带来什么副作用,治疗后是否利大于害,患者和家属的态度如何。结合考虑这些信息后再制定出临床使用抗菌类药物品种、用量和疗程决策。例如循证药学资料,慢性化脓性中耳炎,通过系统评价,24个临床试验,1660例患者,在改善中耳流脓和消除病原菌方面,抗菌素+耳道冲洗比单纯耳道冲洗有效;局部使用抗生素比全身使用更有效;局部和全身联合使用抗生素并不比局部用药好;局部使用喹啉类药物比非喹啉类药物有效。因此,结论是耳道冲洗和局部使用抗生素,特别是喹啉类药物可有效缓解中耳流脓和消除病原菌。又如通过循证药学研究二巯基丙磺酸钠对毒鼠强有特效解毒作用,在临床推广使用[4]。
循证药学改变了以往“根据基础研究结果、动物实验的结果、个人临床经验和零散的研究报告等制订治疗方案”的传统医疗救治模式。抗菌药物滥用的主要原因之一,就是因为此类药物的应用缺乏“循证”的观念。如果已经出现了对某种抗菌药物耐药的细菌,如医生不知道依然使用的话,那么不仅无效,还会加剧患者的病情和耐药情况。而且现在医药学知识更新换代的速度很快,有可能科研结果已提示,如按现有说明书用药,不能满足临床需要,但由于药物使用说明书的修改要经历一个复杂且漫长的过程,而医生又不能超越说明书用药,这也可能会影响医生更为合理的使用抗菌药物。
根据循证药学规范管理抗菌药的使用能够解决的问题,一是循证药学使临床医师和药师必须清楚各种抗菌药物的治疗方法的证据,以及证据的力度能否用来指导临床实施治疗。二是使药事管理部门依据循证药学理念来正确监管抗菌药的使用。三是使医生和药学人员共同在尊重证据的基础上,客观地评价抗菌药物的疗效和不良反应,既注重两者的普遍性和偶发性,又考虑到患者的个体性和适用性,以此来确定最佳的治疗用药方案,以避免滥用抗生素带来的危害。四是临床医师和药师在深入临床参与给患者治病的同时,结合患者个体情况,运用循证药学原理广泛收集证据,为临床设计合理的个体化给药方案,并及时总结归纳提供给同行共同研究[4]。至此,才能使循证药学起到引导抗菌用药管理的应有作用,同时也可以促使临床选择抗菌用药更趋于安全、有效。
医药工作者要逐步认识到临床疾病,尤其使用抗生素诊治,应在循证医学和循证药学的基础上建立有效给药治疗方案,并且也可使抗菌药的应用得到有效的管理,以避免抗菌药的滥用带来的一系列后效应。
参 考 文 献
[1] 中国执业药师协会.全国职业药师继续教育教材.北京:中国中医药出版社,2010:98.
[2] 丁武康.抗生素不良反应分析及应对.中国中医药咨讯,2010,2(15):137.
[3] 胡忠杰,苗佩宏.循证药学与合理使用抗菌药物.医药导报,2008,27(6):721.
[4] 曾渝,张晓萌,湛艳伦.试论循证药学与药事安全应急管理.中国药房,2008,19(28):2172.
(收稿日期:2011-04-25)
(本文编辑:梅宏伟)
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