单位文秘网 2021-08-25 09:18:42 点击: 次
【摘 要】复合妊娠是一种病理性妊娠,对母亲及胎儿都有极大危害,但因其症状和体征缺乏特异性,常不能及早诊断,延误治疗。本文从复合妊娠的病因、诊断等角度,提出针对复合妊娠的护理对策,从而做到早发现、早诊断、早治疗、早护理,减少孕妇大出血的机率,同时增加子宫内胎儿存活的机会,提高产科护理质量。
【关键词】复合妊娠;病因;诊断与表现;治疗;护理
复合妊娠(heterotopic pregnancy,HP)是指宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在的一种病理妊娠性疾病,是一种特殊类型的异位妊娠[1]。自然妊娠时复合妊娠发生率极低,约为1/30000~1/8000。近年来,随着促排卵临床治疗和辅助生殖技术的广泛开展,HP发生率明显增加[2]。据文献报道,体外受精-胚胎移植(IVF-ET)后HP的发生率约为1.0%-3.0%[3]。宫内妊娠一旦发生破裂,可致腹腔大出血,可危及母体乃至宫内胎儿的生命,做到早发现,早诊断,早治疗,早护理,可减少孕妇大出血的机率,同时增加子宫内胎儿存活的机会。现将复合妊娠的相关诊治及护理介绍如下。
1 病因及诊治
1.1 病因
主要由排卵、移植、机械三方面因素。其中,排卵因素主要指排卵多或促排卵药物的应用(报道示:用促性腺激素诱发排卵的HP发生率为1/125~1/300)。辅助生殖技术移植胚胎数量多、移植液容量大、压力高、注液量过快、移植导管近输卵管开口处、胚胎发育与子宫内膜不同步化[4]构成了移植因素。慢性输卵管炎、盆腔炎、既往盆腔手术史、异位妊娠史、放置宫内节育器、输卵管解剖及生理功能完整性损害等,影响输卵管平滑肌节律性收缩,引起输卵管功能异常为机械因素。以输卵管因素为主要原因。因输卵管病变引起异位妊娠发生率为82.4%。
1.2 诊断
复合妊娠诊断比较困难,正确诊断率甚低,易发生漏诊、误诊,主要原因是缺乏HP特异症状和体征。Winter等报道仅为9.9%[5]。
诊断时应注意:(1)了解病史,注意有无高危诱因,包括辅助生殖技术史(尤其供精体外受精)、β-HCG值变化等实验室检查、有无停经史、腹痛程度,有无腹膜刺激征、子宫大小、卵巢及输卵管走行处有无包块,阴道流血情况,有无明显全身失血症状等。(2)观察到宫内直接征象后,对宫外,尤其双侧附件区进行探查,有剖宫史者还需观察子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处。HP宫外妊娠部位相对集中在卵巢旁,大多表现为回声不均的包块,内见液性暗区,周边见血流。(3)明确宫内妊娠后,卵巢增大、盆腔积液等征象可提示有HP存在的可能,注意鉴别。(4)当血β-HCG水平过高,明显高于单胎妊娠,而B超仅示单胎妊娠时,即使附件区未探及异常回声,仍应高度怀疑HP。若流产后HCG下降缓慢,或与宫内妊娠不协调的、异常HCG高值,也应怀疑HP。(5)HP早期诊断时,宫外妊娠以间接征象居多。原因推测为:受精卵着床多数宫内早于宫外;营养支持宫外不及宫内,导致受精卵发育迟缓。(6)早孕诊断需结合B超、血HCG测定、尿妊娠试验及妇科检查,尽量避免漏诊、误诊。
阴道超声被认为是HP最敏感的诊断手段,目前阴道超声对异位妊娠的诊断准确率已高达77%~92.7%[6]。
1.3 治疗
尽量减少对子宫的刺激。既要去除宫外病灶,又要保证宫内胚胎继续妊娠。应根据不同孕妇情况选择最安全有效的治疗方法。目前,治疗方法主要有四种,分别是:保守性治疗、腹腔镜手术治疗、剖腹手术治疗、胚胎穿刺术[7]。保守治疗适用于:(1)生命体征稳定,无腹腔内急性出血的体征;(2)B超证实子宫腔内无妊娠囊,异位妊娠包块直径≤3cm;(3)肝肾及凝血功能均正常,外周血白细胞>4×109/L,血HCG<1000U/L。腹腔镜手术能减少对子宫的机械刺激,使盆腔内环境受到的干扰小,手术时间短,出血少,创伤小,切口小,恢复快,并发症少,比开腹手术更加安全可行,能减少术后流产、早产的发生,更易为患者接受。剖腹手术创伤大,影响宫内妊娠,安全性欠佳。适用于异位妊娠破裂大出血的病人。故目前以腹腔镜手术治疗方式采用居多,被视为早期诊断和治疗的金标准,而胚胎穿刺术则较少。
2 护理
2.1 心理护理
HP患者普遍紧张、焦虑、恐惧,不仅担心自身宫外孕带来的危险,也担心宫内的胎儿是否安全,同时担心手术是否导致流产,进行麻醉以及术后的药物治疗能否导致胎儿畸形等。护理人员需根据患者的心理特点,在交谈时要尊重患者隐私,尽量完整的收集患者各项临床资料,从而正确的予以入院评估,同时鼓励及安慰患者,详细介绍疾病的相关知识,手术麻醉方式、方法、目的、注意事项、预后等等,从而解除患者的顾虑,使其能够积极主动的配合临床治疗[8]。
2.2 术前护理
2.2.1 病情观察
严密观察生命体征变化,观察皮肤温度、颜色、面色、表情、意识等,及时判断有无晕厥与休克的表现,防止低血容量性休克。出现异位妊娠破裂有休克表现时,采取休克体位,吸氧,保暖。观察患者腹痛及阴道流血情况,及时了解患者HCG值的变化及B超情况。观察腹痛的性质、程度、部位,有无阴道出血及出血量、颜色、持续时间,一旦出现腹痛加剧及阴道流血增多及时报告医生,配合医生分辨是宫外孕引起的阴道流血还是宫内妊娠流产引起的流血。
2.2.2 常规护理
遵医嘱抽血,备血交叉,标本及时送检,准备抢救用物。建立静脉通路,留置导尿,观察尿量。做好腹部备皮及脐孔处彻底的清洁。注意会阴保洁,必要时留纸垫。嘱卧床休息,防止活动引起异位妊娠破裂出血。进食清淡、易消化饮食,保持大便通畅。一旦确定手术,术前禁食禁饮8h,禁灌肠,避免异位妊娠部位破裂导致大出血。
2.2.3 用药护理
遵医嘱用药,抗感染、保胎、保肝、补液,用药过程中密切观察患者的反应,注意输液浓度及滴速。
2.3 术中护理要点
主要包括手术体位、气腹压力调节及避免对子宫的刺激。体位一般采用平卧位,尽量减少体位变动。术中避免经阴道放置举宫器等辅助手术,以免影响宫内妊娠。气腹的目的是显像清晰和操作方便,但气腹对孕妇存在危险性,特别对患有心血管和呼吸系统疾病的孕妇危险性更大。一般为8~12mmHg,以10mmHg较为安全且视野好。术中小心放置气腹针,用剪刀减去输卵管,尽量不用电凝、电切,以减少对子宫和胚胎的刺激,若确需电凝止血,则要调低电凝输出功率[9]。
2.4 术后护理
2.4.1 一般护理及用药
保持呼吸道通畅,持续低流量吸氧6h,头偏向一侧,防止呕吐、误吸。出现呕吐时,对症处理,可予止吐剂治疗。予口腔及会阴护理,待患者清醒后,鼓励深呼吸,通过翻身、拍背促使痰液排出。及时了解血HCG值的变化。遵嘱积极抗感染、保胎、补液。
保胎用药以硫酸镁居多,其机制是镁作用于子宫肌细胞,拮抗钙离子的子宫收缩作用,稳定子宫内胎儿生长环境。硫酸镁高浓度快速用药时孕妇会出现面部及全身潮红、燥热、头痛,甚至会出现恶性、呕吐、血压下降[10]。使用硫酸镁时应注意:膝反射存在、呼吸不少于16次/分、24h尿量不少于600ml(或25ml/h)、常用滴速为1~2g/h。注意毒性反应,遵嘱留取血标本以监测血镁浓度。用药时须备用10%葡萄糖酸钙注射液,以便出现硫酸镁毒性反应时及时解毒。
2.4.2 病情观察
术后监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度24h,以便早期发现有无内出血、休克、高碳酸血症等,发现异常及时报告处理。观察伤口有无渗血、渗液、红肿等,保持伤口清洁、干燥。如遇渗血、渗液,及时报告医生处理,必要时沙袋压迫止血。
2.4.3 饮食与活动
术后6h内去枕平卧、禁食禁饮,6h后进食流食,排气后进食半流食,多食清淡、易消化、高蛋白饮食,保证宫内妊娠的营养。术后6h后,督促多翻身,鼓励患者早下床活动,促使胃肠道早期恢复,减少腹胀的发生。活动时尿管及引流管需妥善固定,保持引流通畅,防止扭曲、受压、堵塞和脱落,记录尿液/引流液颜色、量、性质。卧位时,指导并协助患者保持侧向引流管,以利尿液/引流液流出。尿管一般6~12h拔掉,管路拔出后,评估患者小便及局部敷料情况。
2.4.4 健康指导及并发症护理
告知患者保持良好的卫生习惯,勤沐浴、勤更衣,有盆腔炎症时及时治疗,开展孕前指导,不轻易使用促排卵药,停经后及早到医院进行检查。出现腹痛及阴道出血及时就诊,再发生率高。常见并发症有:内脏损伤、术后出血、肠粘连、感染、宫内妊娠流产等。需密切监测生命体征、腹痛、阴道流血、尿量等情况24h,鼓励患者早期下床活动,遵医嘱正确用药。
2.5 出院指导与预后
指导患者出院后保持心情愉快,注意休息,加强营养,进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食,保持大便通畅。禁同房、盆浴1个月,出院后继续遵医嘱用药,定期产前检查。术后随访B超及HCG值,如出现腹痛及阴道流血及时就诊。教会患者如何观察切口愈合情况,怎样保持切口清洁和干燥。孕期严密监测,及时发现宫内胎儿异常等异常情况,及早处理。
复合妊娠的预后取决于异位妊娠的处理。选择适合的治疗方式为复合妊娠患者进行治疗,效果较为满意,而加强患者围手术期的护理是手术成功及术后康复的重要保证。随着早期诊断的完善和提高,复合妊娠的预后情况较好。80%的患者宫内妊娠可达足月,且新生儿畸形率并不高于普通人群。
3 小结
复合妊娠是一种病理性妊娠,对母亲及胎儿都有极大危害,但因其症状和体征缺乏特异性,常不能及早诊断,延误治疗。临床诊断时,应详细询问病史,密切观察病人的一般情况、生命体征、腹痛、阴道流血情况,结合HCG、B超、间接征象等检查及早诊断。一旦确诊,护士应配合医生尽早处理宫外妊娠,做好手术前中后护理、心理护理及健康宣教。术后积极保胎,不但要注意阴道出血和下腹痛,还应指导病人定期进行血HCG及B超检查,监测宫内胎儿发育情况,配合医生达到最好的治疗效果,确保患者和宫内胎儿的生命安全,为患者提供良好的妊娠结局。
【参考文献】
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[9]乔建萍.宫内孕合并宫外孕的观察与护理3例[J].中国实用护理杂志,2003,19(11):1621-1623.
[10]翁宁.人类辅助生殖技术诊疗与护理[M].第1版.北京:中国医药科技出版社,2014.5.
[责任编辑:王楠]
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