单位文秘网 2021-08-26 09:10:32 点击: 次
【摘 要】目的:了解阵发性房颤(Paroxysmal atrial fibrillation 简写:PAF)的诊断及治疗研究进展。方法:总结、分析和归纳近几年公开发表的期刊、硕士论文、博士论文等相关文献资料,从PAF的病因、发生机制、诊断及鉴别诊断和近几年国内外临床上对PAF的治疗方面加以论述。结论:随着PAF的发病率不断增高,近年来在PAF的诊断及防治领域也有了许多新的研究进展,其效果也已不断得到了验证。
【关键词】阵发性房颤;发生机制;诊断;治疗进展;转基因
【Abstract】Objective: to understand the diagnosis and treatment of paroxysmal atrial fibrillation research progress. Methods: summary,analysis and concluded in recent years published journals,master"s thesis doctoral dissertation and other related documents form paroxysmal atrial fibrillation of etiology,pathogenesis,diagnosis and differential diagnosis of paroxysmal atrial fibrillation and in recent years the clinical aspects of treatment.Conclusion: with the increased incidence of paroxysmal atrial fibrillation in recent years in paroxysmal atrial fibrillation diagnosis and prevention also have many new advances in the field,the effect of which has been verified.
【Key words】paroxysmal atrial fibrillation; mechanism; the diagnosis; treatment progress of; genetically modified
房颤临床上属慢性进展性疾病,具较高致残率和致死率。其主要是由于心房内的异位起搏点快而不规则地发出冲动,其心房频率可达350~600次/分。目前许多心血管专家和医疗政策制定者都将其作为一种独立的疾病看待[1]。2006年美国ACC与AHA发《心房颤动治疗指南》提出的3P分类法将房颤分为三类:阵发性、持续性、永久性。阵发性房颤(PAF):发作7天内恢复窦性心律;持续性房颤:发病超过7天,房颤仍在继续;永久性房颤:发病持续1年以上,电除颤或药物复律无法取得理想效果[2]。从房颤的长期慢性病程来看,PAF是病程的早期阶段,是房颤的一种特殊类型,也是临床上成人最常见的一种心律失常。据统计,PAF发病率大约 2.71%~11.41%,且呈逐年上升趋势[3]。
1 PAF的病因及发生机制
1.1 病因
PAF绝大多数见于有器质性心脏病患者,其中以冠心病、高血压病和风心病最为常见。近年来,新的研究成果显示由风心病引起PAF的比例呈下降趋势,而高血压、CHD在病因中占的比例逐渐增高[4]。亦可见于心肌病、甲亢、心包炎和其他病因的心脏病。低温麻醉、胸腔和心脏手术后、急性感染及脑血管意外也可致发病,少数可发生在洋地黄中毒和转移性肿瘤侵及心脏时。
1.2 发生机制
有临床研究[5]显示,约90%PAF是由起源于肺静脉或肺静脉与左右房交界处的快速电激动(Rapid Firing)触发的。产生Firing的机制理论上有自律性增高、微折返和触发活动,但触发灶并非孤立存在的。在与触发灶相关因素中,自主神经调节功能失衡在房颤发生和维持中起极其重要作用[6-7]。Rothberger和Winterberg[5]通过刺激迷走神经将房扑转化为房颤,耿宁等[8]通过向犬右心房脂肪垫注射Ach诱发形成自发性房颤,均证明了自主神经系统与房颤发生有密切联系。最新研究认为[9],自主神经节(GP)可能是肺静脉快速电激动的幕后操作者。当GP兴奋时,在其大量迷走成分和部分交感成分共同作用下,使肺静脉产生驱动PAF而需要的Firing。另外,PAF的发生机制复杂,还与电重构、结构重构、病理生理学、遗传风险与电生理学的变化等多种因素有着不可忽视的关系。虽然目前的研究已经取得了很大进展,但仍存在较大争议。
2 PAF的诊断及鉴别诊断
2.1 PAF的诊断
临床上PAF可根据其诱因,临床表现、体格检查、心电图(ECG)特点得到明确诊断。过度疲劳、精神刺激、呼吸道感染、心前区疼痛、心肌缺血、饮酒吸烟等常是诱因;另高血压、冠心病、风湿性瓣膜病、甲亢等也是致其发病的重要因素。PAF大多见于有器质性心脏病患者,少数无器质性心脏病者也可见[10]。有学者[11]认为,无器质性心脏病患者往往在消化不良、剧咳、夜间、餐后等可诱发。PAF临床表现为发作突然,次数不定,持续时间短则数秒,长则可达7日,但大多发作不超过24h,可频繁发作,卧床休息或使用药物较易终止。发作时症状多种多样,可见心慌气短、胸闷憋气、头昏眼花、烦躁不安、昏厥、出汗、尿频等。严重者可见低血压及急性左心功能不全、心绞痛或心源性休克。常伴心力衰竭、脑栓塞、房性传导阻滯等。心室率可因病因不同而呈快速型(>100次/分)或慢速型(<100次/分)。PAF患者心率通常在100~160次/分,听诊可见患者心音强弱不等,心律绝对不规则,有脉搏短绌现象,且部分患者还有原发性心脏病症状[12-13]。
对于PAF的诊断,ECG是重要方法。有研究报道[14-16],PAF的发作具昼夜差异,发作前后患者的ECG特征明显。PAF发作时患者ECG表现为:(1)P波消失,由f波取代;(2)f波呈不规则颤动波、波段间隔差异较大、大小形态不一;(3)QRS波段畸形抬升、R-R间期不等;(4)发作前后出现窦性心律。对于部分难以确诊的PAF患者还可虑使用多次动态心电图(Hoher)检查加以确诊,或使用心电事件记录仪获取相关的心电变化数据协助诊断。必要时还可以通过心脏电生理、冠状动脉造影、胸部X线和血液检查等辅助检查得到进一步确诊。
2.2鉴别诊断
PAF发作时间短、频率快,应与其他不规则的心律失常疾病相鉴别,如频发早搏、室上速、阵发性室速(PVT)等,心电检查可明确诊断。临床上PAF还常伴束支传导阻滞、差异性传导、预激综合征、室性异位搏动、室速等发作。当PAF伴束支传导阻滞或差异传导时ECG表现为宽大畸形的QRS波群,易与PVT相混淆。前者除出现宽大畸形、形态各异的QRS波群外,其他表现与一般房颤患者类似。当心室率过快时,则主要根据P波消失和R-R间期绝对不齐相鉴别。PAF伴束支传导阻滞时临床上很少出现休克和晕厥等,而PVT则相对较严重。在ECG上PAF多呈固定束支阻滞图形,节律绝对不匀齐,常超过0.24s,而PVT很少见典型束支阻滞图形,且节律大致匀齐[17-18]。PAF伴连续性差异传导时ECG常呈右束支阻滞图形,V1导联多见rsR型,而PVT图形V1导联呈qR型;PAF伴室内差异传导时压迫颈动脉可见f波和正常QRS波,PVT压迫颈动脉窦,心室率不变,但可见“房室分离”[19]。对于临床上PAF伴其他心律失常疾病而难以鉴别诊断的,如伴预激综合征时,ECG表现和心室性心动过速极其相似,认真辨别f波及R-R间距的明显不规则性等差异性表现,可有利于确诊。
3 PAF的治疗
通过社会各医疗界的努力,对于PAF治疗的研究目前已取得了很大的进展。2014年3月28日美国ACC、AHA、HRS和美国SST联合共同发布“2014年房颤患者管理指南”,对房颤患者的治疗做了进一步更新指南[20]。对PAF的治疗主要是恢复并维持窦性心律、控制心室律、防止发生血栓栓塞等并发症、改善血流动力学的状态和心功能、降低脑卒中的发生率和死亡率[21]。临床上治疗PAF有药物治疗和非药物治疗,根据患者的病情有时采用其中的一种治疗方案,有时则几种方案相结合治疗。
3.1 药物治疗
在决定PAF的治疗方案时,应首先考虑抗凝疗法。欧美指南建议,在选择维持窦性心律或心脏复律治疗前,判断是否有抗凝疗法适应证是非常重要的,如对血栓形成风险进行评估(评估系统—CHA2DS2-VASc)[22]。治疗时,首先需要判断是否应行抗凝疗法,确认符合适应症并无禁忌症时,开始抗凝治疗。随后,按照实际情况选择维持窦性心律或心脏复律方案。临床上PAF的治疗,以抗凝疗法为主,根据CHA2DS2-VASc评分结果采用相应抗凝措施。华法林等抗凝药物疗效显著,临床应用广泛。新型口服抗凝药依度沙班、达比加群酯、利伐沙班和阿哌沙班等也皆已得到批准,可投入使用。相较于华法林等的抗凝作用,新型药物有一定优势所在,当然也存在一些劣势。故选择合适的抗凝治疗方案是控制患者病情的最佳手段之一,也是当前临床医生关注的重要问题之一[23]。对恢复并维持PAF患者窦性心律,控制其心室律,防止并发症的发生,有时还需配合其他相应抗心律失常药物。PAF原则上会自行停止,但症状严重,或在除颤为避免栓塞症风险时,也可在发作后48h内试行人为除颤。尤其是对临床上未发现明显器质性心脏病患者,持续时间越短,使用Na+离子通道阻滞剂效果越好,在发病7天内,可按此法用药。对抗心律失常药无效、使用药物复律危险性较高或紧急情况下时,无房内血栓者,还可以选择直流电除颤复律来达到治疗效果[24]。
3.2 非药物治疗
当部分PAF的药物治疗不理想时,临床上还可采用非药物疗法。近年来,随着射频消融技术不断更新发展,其已越來越广泛地应用于临床治疗[25]。2014年房颤患者管理新指南中显示射频消融术的治疗作用越来越突出,特别是在症状非常明显的患者中可作为主要治疗方法。PAF反复发作患者,在权衡药物和射频消融治疗利弊后,在抗心律失常药治疗前进行消融是一个合理的初始心律控制策略。指南中显示,在维持窦性节律方面射频消融术优于当前抗心律失常药物,有证据支持,对年轻、无结构性心脏病的PAF患者其效果最好[26]。射频消融术是一项卓越的技术,但也有一些缺陷,在决定实施前必须向患者充分说明所带来的危害。另外,房颤复发、脑梗发病及心房功能相关的长期预后尚不明确。因此,射频消融术高度成熟的机构可将非药物疗法作为针对有症状PAF的第一选择方案,但未达到该水平的机构还需要对适应症严格把关。
无论是药物治疗还是不断更新的射频消融术治疗,有时均未能达到满意效果,因此目前有专家不断转向转基因技术寻找新的治疗策略。随着基因学及基因转染技术不断发展,从基因水平上阻断PAF发生与维持的心房重构机制,从而达到治愈目的。另外,在控制心室率方面,对于长期慢性持续性房颤患者,可以通过基因治疗的方法改变房室结电活动,延缓房室结传导速度,从而控制房颤心室率[27]。
综上所述,随着PAF的发病率不断增高,如何及时快速的诊断PAF并采取有效治疗措施,减少其致死、致残率尤为重要。近年来在PAF的防治领域也有了许多新的研究进展,如新型抗凝药物、射频消融术和转基因治疗等,其效果也不断得到验证。当然也存在一定的问题,在今后的治疗研究中,还需不断努力发掘新的治疗策略,如开发可长期表达靶基因的载体及操作简便微创的靶向治疗技术,提高PAF治疗疗效,改善患者生活质量。
参考文献:
[1] Pappone C,Augello G,Santinelli V.Atrial fibrillation ablation[J] Ital HeartJ,2005,6: 190-199.
[2] 陈 新,黄 宛.临床心电图学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2011:303.
[3] 王丽娜.酒石酸美托洛尔联合稳心颗粒治疗老年阵发性心房颤动的临床疗效观察[J].中国现代药物应用,2012,6(16):142-144.
[4] 王友玲.阵发性房颤患者的临床观察与综合护理干预[J].中国医药指南,2014,(03):226-226.
[5] 夏 俊.心脏自主神经与心房颤动[J].中国民族民间医药,2011,20(03):97-98
[6] 黄从新,向晋涛.对Haissaguerre 和Pappone方法消融治疗心房颤动的认识和评价[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2004,18(04):241-244.
[7] 侯月梅,伊惠霞,Benjaming J.Scherlag.心脏脂肪垫在肺静脉灶性放电引发心房颤动中的作用[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2003,17(05):377-380.
[8] 耿 宁,孙英贤,Sunny PO,Benjammine J.Scherlag .通过刺激自主神经结丛建立持续局灶性心房颤动动物模型[J].中国介入心脏病学杂志,2006,14(03):162-166.
[9] Po SS,Scherlag BJ,Yamanashi WS,et al.Experimental model for paroxysmal atrial fibrillation arising at the pulmonary vein-atrial junctions.Heart Rhythm.2006,3:201-8.
[10] 胡小琴.163例心房颤动患者的病因分析[J].中国医药指南,2015,(22):154-154.
[11] 姚 焰,杨跃进.心房颤动的临床表现[J].中国实用内科杂志,2006,03:165-166.
[12] 葛玉梅,张瑜萍,富春花.42例高龄病例心房颤动的临床分析[J].世界最新医学信息文摘(电子版),2013,(05):150-151.
[13] 刘芹.心房颤动临床诊断误区分析[J].医学信息,2015,(02):323-323.
[14] 张晓玲.56例动态心电图对阵发性心房颤动的临床观察[J].世界最新醫学信息文摘,2015,(28): 57-57.
[15] 范爱珠,谢建国.动态心电图对阵发性房颤的检测及临床意义[J].中国药物与临床,2013,13(08): 1067-1068.
[16] 何曼莉,周春燕.阵发性心房纤颤患者发病原因及动态心电图分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2012,20(10):1636-1636.
[17] 吴 浩,李忠杰.R-R间期变化的阵发性室上性心动过速[J].心电与循环,2016,(01):54-57.
[18] 林晓杰,慈 晓,王仁福,赵秀香.经旁路前传的宽QRS心动过速3例误诊分析[J].哈尔滨医科大学学报,2000,34(06):456.
[19] 王润金,和建梅.宽QRS波阵发性房颤的诊断及鉴别诊断(附20例分析)[J].中国乡村医药,2004,11(05):8.
[20] 梁 峰,胡大一,沈珠军,方全.2014年美国心房颤动管理治疗指南概要[J].中国医药科学,2014,(19):9-16.
[21] 薛 梅,段芙蓉.联用比索洛尔和步长稳心颗粒治疗阵发性房颤的效果探析[J].当代医药论丛,2016,14(01):102-103.
[22] 路 航,余 欣,李丹丹,赵昕.2014 AHA/ACC/HRS房颤指南对我国抗凝治疗的启示[J].实用医学杂志,2015,(06):869-871.
[23] 邱明霞,覃小芬.华法林两种抗凝方案治疗阵发性房颤的临床疗效与安全性分析[J].内科,2015,10(04):466-467.
[24] 蒋艳珍,程立军.心房颤动药物治疗的进展[J].医学理论与实践,2007,20(10):1144-1145.
[25] 孙 丽,吴 瑛,吴芳琴,等.冠状动脉旁路移植术后并发心房颤动对患者生活质量的影响[J].中华护理杂志,2013,48(11):999-1002.
[26] 医脉通.2014房颤指南之四大关键变化[J].心脑血管病防治,2014,(03):181-182.
[27] 张 阳,刘增长.心房颤动转基因治疗[J].中国循证心血管医学杂志,2013,(06):664-668.
(责任编辑:单位文秘网) )地址:https://www.kgf8887.com/show-218-88475-1.html
上一篇:复合妊娠的诊治及护理对策
版权声明:
本站由单位文秘网原创策划制作,欢迎订阅或转载,但请注明出处。违者必究。单位文秘网独家运营 版权所有 未经许可不得转载使用