单位文秘网 2021-08-08 08:15:27 点击: 次
医疗保险个人账户,是城镇职工基本医疗保险制度的重要内容,它是医疗保险经办机构根据基本医疗保险政策,为每位参保人设立的一种特殊账户。个人账户资金来源于两部分:一是职工个人缴纳的医疗保险费全部记入个人账户,二是用人单位缴纳的基本医疗保险费按30%左右划入个人账户,具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。个人账户的本金和利息归个人所有,可以结转和继承。个人账户只能用于支付在定点医疗机构或零售药店发生的,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用。
一、医疗保险个人账户的特点及作用
建立个人账户是社会保险和储蓄保险两种模式有机结合起来的形式,既发挥社会统筹共济性的长处,也发挥个人账户具有激励作用和制约作用的优点。其目的是建立职工个人自我积累机制,以强化职工的个人医疗费用意识,加强个人责任感,强化医疗消费行为的自我约束。个人账户的建立体现了个人应承担的责任,有利于增强职工的自我保障意识,促使职工在年轻、健康时为年老、多病时积累医疗保险基金,以建立起纵向的个人积累保障机制,应对人口老龄化趋势。同时,个人账户是基本医疗保险基金的一个组成部分,个人账户归个人所有,提高了个人的责任感,促使职工个人在医疗消费中自我约束,强化了费用支出的制约机制。个人账户有利于基金积累,这在一定程度上比个人储蓄作用更强,克服了部分社会成员的短视倾向。有利于医疗市场形成合理的供求关系,改善医疗资源配置效率,能够减少医疗供需双方过度供给和过度消费的行为。
从国际上看,设计医疗保险个人账户的主要目的是积累资金,而目前我国医疗个人账户功能主要不是积累资金。从几年来的实践看,我国医疗个人账户的功能有三个方面:一是支付功能。用于支付现时的门诊或小病医疗费用;二是约束功能。通过明确个人账户的个人所有权来促使个人约束自己的医疗行为,同时明确个人责任,控制医疗消费支付;三是积累功能。通过个人节约使用账户资金,从而促进个人账户的不断积累,以应付将来年老、大病时的医疗费用支付风险。在这三个功能中,支付现时医疗费用,特别是到药店购药是个人账户的直接功能,也是最主要的功能,而约束和积累功能则是派生的、间接的,是个人账户所承担的责任对参保人的医疗行为所产生的影响。
二、目前医疗保险个人账户存在的主要问题
(一)欠缺公平性。个人账户记账比例是根据年龄段确定的,年龄越大,记入账户的比例越高。就群体来说,年龄大的群体必然比年龄小的群体疾病风险高,支付的医疗费用高。按年龄来分配个人医疗账户资金,将更多的资金分配给需要支付更多医疗费用的人群,体现了一定程度的公平。但总体来说,目前我国个人账户积累作用较弱,多数人的个人医疗账户积累很少或没有,不能防范将来的大病风险,尤其是退休人员。对于目前年老、多病、医疗保险启动时既已退休的人员来说,个人账户没有结余的资金,退休人员划入金额根据各统筹地区的规定而异,每月多者也仅划入一百多元,少者则为几十元,个人账户应付现时的门诊费用已经捉襟见肘、入不敷出了,更谈不上实现其积累功能。由于医疗保险启动时这类人员已经退休,个人账户没有积累,医疗保险启动后,正是他们医疗需求较大的时候,而医疗保险个人账户在目前的设计上未能较好的照顾这类人员。由于个人账户资金较少,年老、体弱多病者根本不够用,花完后需要个人自付大量的费用,造成很重的个人负担,过重的个人负担使得他们不得不减少甚至取消合理的医疗消费。
(二)监管难度大。多数医疗保险经办机构采取委托银行的方式,管理医保个人账户。即由银行为参保人办理个人账户卡,医疗保险经办机构定期将资金划拨到每个参保人的银行个人账户卡上,参保人在定点医疗机构使用个人账户支付医疗费,银联系统自动完成与医疗机构的费用结算,医保经办机构对个人账户的使用较少甚至完全不进行监管,致使个人账户在使用方面未能严格执行国家药品目录。有的城市街头还公然贴出个人账户兑换现金的小广告,特别是在一些大城市,这类小广告已经成为城市“牛皮癣”,是城市管理者、环卫工人需重点治理的顽症。这说明由于缺乏有效监管措施,个人账户的使用已经进入混乱局面。个人账户属个人所有,个人账户支付与个人用现金支付医疗费用还是有很大不同,人们对账户资金的珍惜不如对自己手里的现金,致使个人账户的约束作用被削弱。
(三)个人账户不能转移。随着各地劳动力市场的日益活跃,人员流动也日益频繁。医疗保险参保关系以及个人账户如何实现转移,目前各统筹区间未形成统一机制。参保人员流动时,较普遍的做法是,参保人在原统筹区退保,结余个人账户以现金退还本人,然后到新的统筹区重新参保,建立新的个人账户。这种做法,不利于个人账户长期积累,减弱了参保人抵御疾病风险的能力。同时,各地医疗保险政策存在差别,部分地区的医疗保险待遇是与连续缴费年限相挂钩的,由于参保关系不能转移,缴费年限不能累计,很可能影响到了参保人在新统筹区后的医疗保险待遇。
三、完善医疗保险个人账户管理的几点思考
(一)增加退休人员个人账户划入比例。各地政府规定划入退休人员个人账户的比例存在较大差别,有的地区退休人员个人账户比例还未达到平均缴费基数的3.5%,而有的地区已经超过了5%。国务院44号文件规定,个人账户划入比例一般为单位缴费的30%左右,单位缴费为职工工资的6%左右。近年来,许多统筹地区均不同程度调整了企业缴费比例,提高到了7-11%不等。在提高单位缴费比例后,应适当提高退休人员个人账户划入比例。
(二)改变目前主要委托银行管理的个人账户管理模式。医保经办机构与银行共同管理个人账户,是加强个人账户监管的有效途径,在有效防范资金风险的同时,可确保个人账户的支付符合现行规定。要做到共同管理个人账户资金,医保经办机构与委托银行之间必须建立起良好的信息互动机制。医保经办机构与委托银行共同管理个人账户,就是共同完成个人账户开立、注资、计息、提现、消费、销户等个人账户的动态管理工作,实现两机构间在个人账户管理方面的联动。定点医疗机构与医保经办机构联网,实时传送个人账户消费数据,包括所购药品明细,其中,个人账户消费金额由医保经办机构批量传输到委托银行,由委托银行进行扣款处理。医保经办机构对定点医疗机构,特别是定点药店个人账户的使用情况进行审核,对于不符合使用规定的款项进行拒付、扣付处理,每月将拒付、扣付数据传至银行,银行在每月拨付时进行核减。同时,对定点药店实行药品目录管理,对目录外药品不得使用个人账户,更不能用于非医疗消费或提取现金。医保经办机构加强对门诊治疗的监督和对医疗费用的核查,防止医疗机构诱导需求,套取账户资金。通过采取上述措施,可促进个人账户的使用纳入规范化轨道。
(三)实现统筹区间个人账户以及医保关系的转移。随着全民医保的进一步展开,个人账户的转移更加必要。对于在原统筹区退保、到新统筹区参保的人员,个人账户的转移较易实现,对于在原统筹区退保后,一段时间内未参加城镇职工基本医疗保险的人员,可结合城镇居民医疗保险、新农合等多种形式的医疗保险,规定其转移的医疗保险个人账户的使用范围。
综上所述,建立个人账户的核心是解决参保职工的门诊或小额医疗费用,同时为职工年老体弱时积累部分资金。个人账户管理不到位,不仅会影响参保职工当期的医疗保障,同时也会对职工未来的医疗保障构成威胁。为此,笔者认为,应当充分认识加强个人账户管理,对维护参保职工的基本医疗保障权益、确保新制度稳健运行的重要意义,转变观念,坚决克服“个人账户完全归个人所有,可放开不管”等模糊认识,采取有效措施,切实把个人账户纳入劳动保障行政部门和经办机构的监督管理范围,从而使个人账户在提高医疗保障效率方面发挥积极作用。
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