单位文秘网 2021-08-26 09:17:31 点击: 次
摘要:异位妊娠是临床常见妇科急症之一,近年来发病率呈现出上升趋势,严重威胁女性健康,因此受到临床医生的普遍关注,成为临床研究的重要课题。近年来,随着B超、血β-HCG等多种检查方法在临床诊断中广泛使用,异位妊娠诊断准确率越来越高,治疗方法也越来越多,腹腔镜手术及保守治疗成为目前异位妊娠治疗的趋势。
关键词:异位妊娠;诊断;治疗;研究
异位妊娠又称宫外孕,是指受精卵在子宫体腔外着床,其中输卵管、卵巢、子宫残角、子宫颈及腹腔等是常见发病部位,而输卵管妊娠最为常见,发生率>95%。笔者复习了相关文献,将国内外异位妊娠的诊断和治疗研究进展做如下综述。
1 异位妊娠临床诊断研究
随着临床诊断水平的不断提高及诊断仪器的广泛使用,异位妊娠诊断方法显著增加,目前常用诊断方法主要为临床表现、B超等影像学检查、血β-HCG定量测定、血孕酮测定、腹腔镜检查、诊断性刮宫等。
1.1临床表现 异位妊娠主要临床表现为停经、腹痛、不规则阴道流血等,而部分内出血患者可表现为肛门坠胀、贫血、昏厥、头晕及休克等。对临床表现的观察是异位妊娠最直观的诊断方法,然而异位妊娠的临床表现与一些疾病可混淆,因此临床可出现一定的漏诊误诊现象。谭锋影[1]认为虽然异位妊娠临床具有典型特征,然而不同患者之间个体差异不同,同时临床表现亦呈现出多样化,因此仍然可能存在一定的误诊漏诊现象,因此当临床表现不典型时需要通过其他有效手段协助诊断,以提高诊断准确率。
1.2超声诊断 超声诊断是异位妊娠诊断中使用较为广泛的手段,B型超声检查对异位妊娠诊断必不可少。B超检查能够协助对宫内是否有孕囊存在进行观察,能明确异位妊娠部位和大小,同时可观察子宫直肠窝内积液情况。腹部超声诊断时,如宫内妊娠,在孕5w时可发现孕囊,在6w可见胚芽,孕6~7w可见原始心管博动。随着影像学技术的发展及超声诊断的不断完善,阴道超声在异位妊娠中亦逐渐推广使用。胡兵[2]等在对103例异位妊娠患者进行诊断中,将阴道彩超诊断结果与病理结果比较,结果显示阴道彩超诊断异位妊娠结果与病理结果符合率高达97%。国外有报道,阴道超声诊断异位妊娠的敏感性为87%,特异性为94%,阳性预测值为92.5%。阴道B超对于异位妊娠的诊断,其准确率在94%左右[3]。由此可见,阴道超声在异位妊娠诊断中有着显著的使用价值。
1.3血清β-HCG 相较超声诊断,血清β-HCG准确率更高,因此常与超声联合在异位妊娠诊断中使用。在诊断中,若超声检查无法明确诊断,可紧接着做血清β-HCG定量测定。一般受精后7d即可在血清中检测出HCG,正常妊娠早期血清β-HCG倍增时间在1.4~2.2d,异位妊娠可导致输卵管肌层菲薄,供血不足β-HCG倍增时间可延长3~8d。异位妊娠时β-HCG的倍增在48h内常不足66%。因此对于疑似异位妊娠患者,可间隔2~3d对患者血清β-HCG进行测量,动态掌握其变化。若检测结果均﹥1500IU/L,而超声检查显示宫内无妊娠囊,则需要高度怀疑为异位妊娠。黄瑞英[4]在对74例孕6w内异位妊娠患者进行研究时,将其血清β-HCG水平与70例正常宫内妊娠患者进行比较分析,结果显示异位妊娠组患者血清β-HCG水平明显低于正常宫内妊娠组,由此可知,在异位妊娠的诊断中,血清β-HCG有着重要的临床意义。
2 异位妊娠治疗研究
2.1期待治疗 对于较早期发现的异位妊娠可能发生自然吸收、输卵管妊娠流产等,因此可采用期待治疗方法。目前国内期待治疗主要指征:病情稳定,症状不显著;经B超诊断未发现胎心博动,包块直径<3cm;血清β-HCG<1000IU/L同时滴速在48h下降>15%;腹腔内未出血或者少量出血。在异位妊娠部位不明治疗中,期待治疗有着重要意义,能够有效避免误诊现象,同时减少了药物治疗及手术治疗等干扰盆腹腔正常结构组织。齐向营[5]等在对186例异位妊娠患者进行研究时将期待治疗患者作为治愈组,结果显示患者治愈率为75.27%,与目前临床治疗情况基本一致。有研究表明血β-HCG与异位妊娠期待治疗成功率的关系后发现,血β-HCG<200IU/L、<500IU/L及>2000IU/L,其成功率分别为98%、73%及25%,β-HCG水平愈高,期待治疗成功率愈低[6]。然而在期待治疗中,虽然血清β-HCG初值降低且出现下降趋势,如仍然存在异位妊娠破裂等风险者需要医生保持高度注意力。
2.2药物治疗 对国内外大量研究资料及文献进行总结分析发现,药物治疗的主要参考标准如下:①患者各项生命体征正常,无活动性腹腔内出血征象;②盆腔包块直径在3~4cm之间,B超未见胚胎原始血管搏动;③血β-HCG <2000IU/L;④肝肾功能、血常规检查结果均正常;⑤无MTX禁忌症。ASRM实践委员会在2006年对异位妊娠药物治疗的禁忌症及相对禁忌症进行明确规定:免疫缺陷、宫内妊娠、血小板或白细胞减少、中度-重度贫血、活动性肺部疾病、MTX过敏、肝肾功能不全、活动性消化性溃疡、母乳喂养期等均为绝对禁忌症;而血清β-HCG>5000IU/L、胎心搏动、异位妊娠包块≥4cm、拒绝输血、无法接受随访全程的患者为相对禁忌症。国内有学者对150例异位妊娠患者研究发现患者孕产次、年龄、盆腔包块大小是影响异位妊娠者药物治疗失败的独立危险因素。目前临床治疗异位妊娠药物较多,MTX、米非司酮、5-FU、中药、高渗糖水、氯化钾等药物单独治疗或联合治疗均在临床中有使用。MTX治疗方案有:①单次给药:剂量为50mg/m2,肌内注射1次,成功率达87%以上;②分次给药:剂量为0.4mg/kg,肌内注射,1次/d,共5次。给药期间测定β-HCG及B超严密监护。Kirk E[7]提出甲氨蝶呤治疗5d后,若血清β-HCG水平<200IU/L,则治疗效果较好,成功率较高;若治疗4~7d后,血清β-HCG水平较低,下降<15%,则治疗效果较差,此时可重复给药治疗。
2.3手术治疗 手术治疗相较期待治疗及药物治疗适应症更广,手术治疗适用于:①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象;②诊断不明确者;③异位妊娠有进展者;④随诊不可靠者;⑤药物治疗禁忌症或无效者。分为保守手术和根治手术。保守手术为保留患侧输卵管,根治手术为切除患侧输卵管。保守性手术治疗适用于有生育要求的妇女,伞部妊娠可行挤压术排出胚胎;壶腹部妊娠可行纵形切开壶腹部,取出血块和胚胎,切口不缝合,称为造口术或开窗术;峡部妊娠可行病变节段切除病灶及断端吻合术。对无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者可选择根治性手术治疗。手术方式有剖腹手术或腹腔镜手术。腹腔镜手术是近年来治疗异位妊娠的主要手段,徐雯[8]在对84例宫外孕患者进行研究时将其分为观察组与对照组,各为42例,分别给予开腹手术治疗及腹腔镜手术治疗,结果发现观察组术中出血量、术后发热率均明显少于对照组(P<0.05),观察组留置尿管时间、肛门排气时间、下床活动时间及平均住院时间均明显少于对照组(P<0.05)。由此可知,腹腔镜手术治疗异位妊娠具有创伤小、疗效显著,术后患者康复较快等优势,在临床推广使用中有着重要的价值。
3 结语
综上所述,异位妊娠严重威胁育龄女性的生命安全,随着科学技术的发展,其临床诊断准确性越来越高,可选择的治疗方法也在增加。超声联合血清β-HCG是最为准确的诊断方法。异位妊娠早期诊断率的提高,为患者提供了选择不同方法治疗的机会。患者诊断及治疗方法较多,然而由于不同治疗方法的效价比、成功率、对未来生育功能影响等较为复杂,因此临床尚未明确定论,仍有待于大样本、前瞻性、随机性对照研究加以证实。
参考文献:
[1]谭锋影.异位妊娠诊断与治疗体会[J].河北医学,1997,3(06):37-39.
[2]胡兵,赵云,杨莹,等.阴道彩超在异位妊娠诊断与治疗中的应用[J].山东医药,2010,50(15):60-61.
[3]林彩霞.超声检查在异位妊娠诊断治疗中的作用[J].中国现代医生,2007,45(5):72-73.
[4]黄瑞英. 联合检测血清β-HCG和孕酮在异位妊娠早期诊断中的应用价值[J].医学理论与事件,2011,24(10):1181-1183.
[5]齐向营,苏士利,董白桦.异位妊娠期待治疗成功的因素分析[J].中华医学杂志,2013,9,(15):1165-1167.
[6]孙文翠.异位妊娠治疗新进展[J].妇幼卫生杂志,2009,13(5):88-90.
[7]Kirk E1,Condous G,Van Calster B,et al.A validation of the most commonly used protocol to predict the success of single-dose methotrexate in the treatment of ectopic pregnancy[J].Hum Reprod,2007,22(3):858-863.
[8]徐雯.腹腔镜与开腹手术治疗异位妊娠的临床疗效研究[J].中国医药导刊,2014,(02):204-205.
编辑/哈涛
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