单位文秘网 2021-08-26 09:09:48 点击: 次
【中图分类号】R169 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2014)03-01662-01
不孕症在全世界的发病率:
美国 8.4% (1995)
北欧 8.4-21% (1994)
发展中国家 10-30% (1995)
上海 10-15% (1986)
重庆 8.4% (2006)
在不孕不育的人群中需要借助辅助生殖技术的夫妇约占8.4%(2006)
不孕不育现在面临的问题:1.在亚洲的许多发展中国家只有不到20%的人口能到三级卫生机构就医。80%的不孕不育初筛在基层进行。2.以盈利为目的的非法医疗行为泛滥,主要表现为过度检查、过度诊断和过度治疗。3.媒体和广告业的助纣为虐。4.人民群众对不孕不育和生殖健康问题的知识贫乏。
我们今年来进行的工作:1.建立不孕不育的规范化诊治的临床路径2.各级不孕症诊治机构的设置3.各级专职医务人员的培训;4.流行病学调查和数据库建设5.加强不孕不育诊治的质量控制和行业监督。
1 不孕不育原因分析:
排卵原因(25%-30%),盆腔原因(30%-40%), 男性原因(30%-40%), 免疫原因(10%-20%),不明原因(10%-20%)
1.1排卵原因:卵巢早衰;持续不排卵和多囊卵巢综合症;性腺发育不良;卵泡黄素化不破裂综合征;高泌乳素血征和垂体衰竭;黄体功能不足;低促性腺激素。
1.2盆腔原因:输卵管不通,积水或梗阻;子宫肌瘤;子宫畸形;子宫内膜异位症;盆腔粘连。
1.3男性原因:少、弱、畸精症和无精症;性功能异常。
1.4免疫原因:免疫自身抗体:抗心磷脂综合征;抗精子抗体;抗子宫内膜抗体;抗卵巢抗体
主动免疫缺乏症:封闭抗体缺乏
1.5不明原因:有一部分人实际上是正常的,只是受孕能力较弱,大部分人可能是与年龄有关;确实存在问题,但是现有的诊断方法不能确诊。 四步初筛未发现异常者:第一步:男性精液分析:精子密度>20 X106/L,精子活动率>50%,a>25%,a+b>50%,畸形率<35-40%.第二步:妇科检查:子宫的大小、位置、质地、活动度,子宫骶骨韧带根部的触痛和结节,附件的增厚和牵拉痛,必要时腹腔镜检查。第三步:排卵监测:基础体温测定,超声监测卵泡,激素测定,子宫内膜组织学。与排卵有关的激素测定FSH,LH,E2,T,PRL,DHEA-S,Ins,FBS,SHBG,F,17-OHP; 检查的时间: 基础,排卵前,黄体中期,重复检查的重要性;各项检查值的意义分析;第四步:输卵管通畅度检查:子宫输卵管造影-碘油、水溶性造影剂,通液,B超下通液,宫腔镜下插管通液,腹腔镜下通液。
2 初筛的循证依据
2.1与妊娠结局直接有关的测试:①精液分析、 ②黄体中期孕酮的测定和排卵监测、 ③子宫输卵管造影或腹腔镜诊断输卵管的通畅度。绝对诊断如无精症、双侧输卵管梗阻、和无排卵,是确信无疑的不孕症的诊断,不经治疗,无法怀孕。
2.2与妊娠结局不直接有关的测试:仓鼠卵穿透试验、性交后试验、宫颈黏液穿透试验、宫腔镜、和抗精子抗体测定。这些测试结果异常者常常能够自行妊娠而无须治疗。
2.3 似乎与妊娠结局无关的测试 :子宫内膜时相、精索静脉曲张、衣原体、输卵管镜。这些检查结果或已被证实与妊娠结局无关,或缺乏随访资料。
3 不孕症病因初筛的临床路径见图1
4 小结-关于初筛路径
4.1不孕不育初筛临床路径的研究是规范不孕不育诊断方案的有效工具。
4.2可以遏制不孕不育诊治中的过度检查、高额成本、诊断混乱、处理不当等问题。
4.3便于进行循证医学的研究,利于多中心的合作调查和总结。
4.4适合基层不孕不育专科医生的掌握和遵循。
4.5需要不断论证、修订和完善。
5 不孕症的治疗—— 持续性无排卵:减轻体重和CC促排卵低剂量递增FSH/LOD
IVF/IVM
PCOS的排除诊断和治疗流程 月经不调、闭经、痤疮、肥胖、不孕病史采集、体格检查、BMI超声显示卵巢多囊性改变(PCO) Day3:FSH,LH,PRL,E2,T,TSHIns, Glu,OGTT,SHBG,DHEAS, ACTH, F,17-OHPLH/FSH, T升高,SHBG低Ins, Glu正常或升高,OGTT异常,SHBG低。17-OHP升高, ACTH试验阳性ACTH升高,皮质醇,17-OHP升高T显著升高达上界2倍,男性化表现FSH、LH、E2降低。LH/FSH, T升高,SHBG低PCOns, Glu正常或升高,OGTT异常,SHBG低。17-OHP升高, ACTH试验阳性。ACTH升高,皮质醇,17-OHP升高。T显著升高达上界2倍,男性化表现FSH、LH、E2降低。
多囊卵巢综合症改善体重和生活方式后,促排卵一线促排卵二线促排卵/LOD体外受精或(IVM)21羟化酶基因检测成人型CAH地米抑制试验初筛Cushing’s 综合症影像学检查卵巢或肾上腺肿瘤垂体兴奋试验低Gn性低性腺功能PCOS合并不孕的治疗流程
第一线:体重控制和生活方式调整;克罗米芬诱导排卵;芳香化酶抑制剂诱导排卵;胰岛素增敏剂。
第二线:小剂量FSH递增方案诱导排卵;腹腔镜下卵巢打孔术。
第三线:辅助生殖技术— IVF / IVM
促排卵治疗的基本方案
(3-4个周期)
小剂量FSH递增的诱导排卵方案
(单卵泡发育)
37.5-75 IU 75-112.5 IU 150-187.5 IU
持续性无排卵或PCOS—— 手术治疗:腹腔镜下卵巢打孔术;B超下小卵泡穿刺术;卵巢楔形切除术。
无排持续性卵或PCOS —— 助孕治疗
输卵管手术的手术原则:
腹腔镜手术为主,或显微手术; 年龄不超过35岁,参考卵巢功能; 输卵管积水直径大于3cm、结核性、全段梗阻等,不宜做输卵管疏通手术; 手术中保持动作轻柔,切除粘连带,使用防粘连剂; 输卵管切除或阻断术注意保护卵巢血供;尽可能保留输卵管伞端结构,保留输卵管的长度不少于4cm;
不孕症的子宫肌瘤手术治疗:手术指征的掌握;取决于肌瘤的大小、部位、年龄、助孕的方式等;如果未影响妊娠,原则上妊娠分娩后再行处理。子宫肌瘤的手术方法:子宫肌瘤挖除术(经腹或经腹腔镜); 子宫动脉栓塞术? 射频手术?术后怀孕的时机
不孕症宫腔镜检查和手术:宫腔镜下纵隔切除:术中置环;1-3月后宫腔镜取环加检查;子宫内膜息肉刮出:子宫内膜慢性炎症。>2cm直径对妊娠肯定影响;刺激子宫内膜生长的治疗 : 雌激素的使用;中药的配合;阿司匹林;万艾可?
不孕症子宫内膜异位症的治疗:腹腔镜;药物治疗;助孕技术.
不孕症的治疗—— 免疫治疗
抑制自身免疫性抗体的治疗,
中医药的治疗。
主动免疫的治疗
制定一个三个周期的治疗方案:
1)抗自身免疫的治疗:预防性应用阿司匹林和强的松
2)促排卵+监测排卵+黄体支持
3)丈夫淋巴细胞主动免疫治疗孕后追加治疗
4)二甲双胍持续应用到早孕后停药
不孕症的治疗—— 不明原因不孕症 诱导排卵
诱导排卵+宫腔内人工授精、 辅助生殖技术
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