单位文秘网 2021-08-05 08:16:46 点击: 次
在医疗过错侵权诉讼中,当事人要解决的纠纷是患者的损害结果究竟是如何造成的,医疗机构究竟有无医疗过错,医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系。要查清这些事实问题,进而解决相应的民事责任问题,在诉讼程序上就必须直面有关证据问题,包括谁举证、如何举证、举何种证、如何质证、怎样证明等等。程序规则上如何对待、处理这些问题,直接关系到医患双方的利益分配,关乎现代民法公平正义理念的落实。
对民事诉讼具有根本影响的《关于民事诉讼证据的若干规定》(最高人民法院法释[2001]33号,以下简称《若干规定》),针对不同类型案件的特点、当事人双方的举证能力等具体情况,基于现代民法的公平正义理念,以现代民事审判追求个案裁判的法律公正性和社会妥当性相统一为价值取向,以近二十年来我国民事证据理论研究成果为学理基础,为实现民事司法的公正与效率,就当事人举证、人民法院调查收集证据、举证时限与证据交换、质证、证据的审核认定及其他问题,作了较详尽的规定,计有83条。
《若干规定》已经并将继续对民事诉讼,尤其是对医疗过错侵权诉讼产生重要影响,行政机关、医调委、医学会、医疗机构和从事患者维权的组织或个人应充分理解条文及其内涵,并应用于实践。本文围绕如何在《若干规定》的指引下,研究出相应的应对措施,以维护医患法律关系各方的合法权益。
六个重要影响
《若干规定》对医疗过错侵权诉讼所产生的重要影响主要体现在六方面。
一是强化医疗机构的举证义务。《若干规定》规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。按此规定,负有举证责任的当事人“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的”,应“承担不利后果”。这一举证责任分配规则,与民事诉讼“谁主张谁举证”的一般规则显著不同。按一般规则,医疗机构如不能举证证明医疗行为与损害结果不存在因果关系,及不存在医疗过错这一主张,并不一定败诉。医疗机构是否败诉,取决于原告举证。如果患方不能举证证明医疗机构有医疗过错,及医疗行为与损害结果存在因果关系,法院根据原告申请或依职权主动收集有关证据,如委托鉴定,也不能证明原告的主张成立,那么,原告将败诉。因此,这一举证责任分配规则更加符合现代民法实质正义的精神。
《若干规定》的实施,意味着医疗机构必须分担部分医疗风险,特别是损害原因无法查明的那部分医疗风险将由医疗机构承担。而按一般规则,这样的医疗风险,法院一般裁判由患者自己承担。
二是医学文献的证据作用得到加强。《若干规定》第9条规定:“下列事实,当事人无需举证证明:①众所周知的事实;②自然规律及定理;③根据法律规定或者已知事实和日常生活经验法则,能推定出的另一事实;④已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实;⑤已为仲裁机构的生效裁决所确认的事实;⑥已为有效公证文书所证明的事实。前款①③④⑤⑥项,当事人有相反证据足以推翻的除外”。这一规定学理上称为“特定事由对当事人举证责任的免除”,对医疗过错侵权诉讼具有特别重要的意义。人体的生理、病理、药理等规律属于自然规律范畴。基于此,当医学对人体规律已有正确认识并获得公认后,反映并记载这些规律的医学文献,包括医学科学文献和有关法律规定的文献,应可作为有关案件定案的证据使用。
作者认为,符合下列情况的医学文献应可作为定案的证据使用。第一,国家药典资料,卫生行政部门、中华医学会组织编写的《诊疗常规》或《诊疗规范》等技术规范。第二,卫生法律、法规、规章或规范性文件所确立的医疗卫生制度。第三,医学教材,如果是国家卫生计生委规划(统编)的本科教材,且其中记载的方法、观点是医学界公认的,而非少数人或个别人的见解。第四,我国其他权威的医学文献,如《实用内科学》《实用外科学》《实用妇产科学》等所记载的观点和方法。第五,除上述医学文献的其他资料,如果当事人不能证明该资料记载的观点、方法为我国医学界所公认,一般不应作为证据使用。
三是鉴定程序规则促进医疗鉴定重大变革。《若干规定》第25~29条就司法鉴定程序规定的以下五要点,可使鉴定程序规则趋于公正合理。第一,鉴定申请原则上由负有举证责任的当事人在指定的举证期限内提出,经法院审查同意后,由法院委托鉴定。第二,对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人,在法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请,或者不预交鉴定费用,或者拒不提供相关材料,致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的,应当对该事实承担举证不能的法律后果。第三,鉴定机构、鉴定人员由当事人协商确定,协商不成的,由法院指定。第四,鉴定结论书的内容(项目)有统一要求,是法庭审查的对象。第五,重新鉴定须符合法定条件。
四是鉴定人出庭接受质询有利于客观评价鉴定结论。根据《若干规定》的第47、59、60条,证据应当在法庭上出示,由当事人质证。未经质证的证据,不能作为认定案件事实的依据。对于鉴定意见及结论,“鉴定人应当出庭接受当事人质证”,确因特殊原因无法出庭的,经人民法院准许,可以书面答复当事人的质询。
五是专家证人出庭是对鉴定结论的直接挑战。《若干规定》第61条规定:当事人可以向人民法院申请由1~2名具有专门知识的人员出庭就案件的专门性问题进行说明。审判人员和当事人可以对出庭的具有专门知识的人员进行询问。经人民法院准许,可以由当事人各自申请的具有专门知识的人员就案件中的问题进行对质。具有专门知识的人员可以对鉴定人员进行询问。这就是审判实践中常说的专家证人出庭。这种做法,以往证据规则没有规定,但审判实践中,法庭根据案情,酌情采纳了这一做法,实践证明其社会效果和法律效果达到了统一。故《若干规定》将这一做法上升为证据法则,使之具有普遍的规范意义。
六是实质上强化了诉讼代理人的作用。从《若干规定》的内容来看,不论是举证责任分配,还是证据的审核认定,抑或证据交换与质证,对80余条的证据规则不进行专门研究和高水平的应用,是很难在诉讼中处于有利地位的,尤其像医疗过失侵权诉讼这种普遍认为难以处理的案件。因此,《若干规定》强化了诉讼代理人尤其是专业律师的作用,这对于医疗过失侵权诉讼尤为重要。
相关各方对策
医疗过错侵权纠纷直接涉及个人及家庭的安宁幸福,医疗机构的工作秩序和社会稳定,长期以来一直是社会生活中的热点问题。因此,基于对《若干规定》实施情况,总结或建议有关各方的应对之策。
首先是患方的对策。《若干规定》的实施,患方维权应抱乐观态度,但不能盲目乐观,提起医疗侵权之诉也应审慎。起诉之前,应分析一下医疗机构究竟掌握了哪些证据,包括对患方不利的证据和对医方有利的证据。损害结果必须患方举证,必要时,可依一定程序申请损害后果的专门鉴定。
二是医疗机构的对策。针对医疗机构承担的举证责任,为了预防和及时妥善处理医疗侵权纠纷,医疗机构应当做好以下工作。在日常工作中,一定要重视收集能够说明医疗行为必要性、合理性、安全性的材料和文献。为此,要提高医护人员收集资料的能力,掌握收集资料的技巧。一旦发生纠纷,这些资料即可用作证据材料。
对本院所实施的各种诊疗护理方法、措施,进行一次清理审查,重点审查那些侵袭性较大、诊疗效果不确切的诊疗护理措施,重新认证并收集有关这些方法及措施的安全性、合理性资料,慎用或停用那些效果不确切、安全性不明朗的诊疗护理方法或措施。对那些侵袭性较大的诊疗护理措施,或目前暂无新法替代,确属需要继续使用的,一定要如实向患者就该医疗行为的必要性、合理性及安全性问题予以说明,并获得患者或其亲属利益关系人的认可,履行有关知情同意法律手续。
在诊疗护理过程中,需采用的实验性诊疗护理措施,一定要进行生物医学试验伦理审查,按有关程序报批,并获得患者同意。诊疗护理中使用的一切药品、器械和用品,采购时一定要索取并保存有关产品说明、质量证明、产品标准规范及安全性资料,分类存查,方便举证。发生医疗纠纷,医疗机构必须及时安排专门人员保存所有证据材料,包括病历、实物等。当前,有少数医疗机构伪造、涂改病历或制作虚假医疗文件并当作证据使用,易被患者提出反驳证据否定,这种作法会严重损害医疗机构的诚信形象,且风险太大,应予否定。
对死因不明或死因有争议的患者,医院应及时、主动依法定程序报告,依法主动申请尸体解剖,必要时进行病理检查。如果死者家属不同意尸解,医疗机构必须告知后果并且由死者亲属签字确认。以往那种“口头告知”,按照《若干规定》的要求,医疗机构会面临举证不能的困境。同理,发生损伤的,如损伤原因不明,应及时申请损伤原因的鉴定。
医护人员勤谨、敬业、好学,注意总结诊疗护理好的做法和最佳做法,做到基本功扎实,是预防医疗过错侵权的关键措施。从三个层次探索制定《临床风险管理指导方针:原则和方法》,使其逐步涵盖医疗服务体系的各层次、各领域、各专科、各流程和各高风险环节:一是对医疗服务体系的临床风险管理指导方针;二是对临床某一领域的临床风险管理指导方针,如妇产科(外科、儿科等或产房、手术室)临床风险管理指导方针;三是对临床特定高风险活动、措施的指导方针,如儿科用药风险管理指导方针,高压氧舱使用风险管理指导方针等等。做好上述工作后,医疗机构面对医疗侵权诉讼举证责任分配倒置规则,同样能应对自如。
三是医学会的对策。《若干规定》是最高人民法院对《中华人民共和国民事诉讼法》所做的司法解释。司法的统一性、中立性、独立性、公开性和权威性,要求医学会也必须按照这些民事证据规则办事。在处理医疗侵权纠纷方面,医学会应根据《若干规定》等证据规则和《医疗事故处理条例》,完善医疗事故鉴定组织机构和程序,改革医疗事故技术鉴定办法,制定格式化的鉴定意见书,组织各级医疗事故技术鉴定委员会的鉴定委员学习《若干规定》,使鉴定行为符合《若干规定》的要求,保证鉴定的合法性和公正性。
四是医调委的对策。“医调委”,全称“医疗纠纷人民调解委员会”,是根据《人民调解法》的要求依法设立的调解民间医疗纠纷的群众性组织,在医患协商、行业调解和民事诉讼三种处理医疗纠纷的途径之外,作为独立第三方免费参与医疗纠纷调解。因此,“医调委”的社会价值和认同度,关键是看其中立性。而“医调委”保持中立性的“窍门”,在于善用《若干规定》的相关规定。
五是卫生行政机关的对策。《若干规定》强化了医疗机构的安全责任,建议卫生行政机关借鉴国际经验,组织医疗机构发展患者安全科技,把临床风险管理原理、方法、标准和工具与网络技术结合起来,通过科技、法律、政策和教育等综合措施,逐步构建一个在医院、地方和全国有效运作的《病人安全风险管理和监测预警系统》——框架、机制和网络平台,普及中国化的患者安全风险管理技术,报告、分析、评估和监测影响患者安全的风险因素,形成对患者安全风险因素的快速反应和交流机制,建设一个更安全的医疗服务体系。
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