单位文秘网 2021-08-23 09:12:44 点击: 次
病历简介
患者,女,28岁,以“心悸、气短、呼吸困难、全身浮肿、咳嗽、夜间不能平卧2个月”为主诉,到我院门诊部就诊。患者于2个月前在外地打工,足月产1男婴后(未在医院接生),逐渐感觉心慌、气短、动则呼吸困难,继双前下肢浮肿,逐渐肿胀上行至胸腹部,夜间不能平卧,遂到当地某医院诊治(具体诊断用药不详),治疗半个月,病情改善不明显,加之患者家庭经济困难,回当地乡镇卫生院住院治疗。治疗1周后,病情不减反增,完全不能平卧,声音嘶哑,连声干咳,全身浮肿,由家人搀扶至我门诊部,要求给予治疗。
查体T36.8℃,P 118次/分,R38次/分,BP120/80 mm Hg,神清,体检欠合作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结不肿大;头颅无畸形,五官端正;面部浮肿,面颊紫红;双眼睑浮肿,结膜充血,巩膜无黄染;鼻外观正常,双侧鼻腔通畅;双耳轮干枯,外耳道通畅;牙齿排列整齐,无龋齿及缺如,伸舌居中;双侧扁桃体不肿大。颈软,气管居中,颈静脉怒张,无颈动脉异常搏动,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,胸式呼吸,呼吸运动表浅;双肺叩诊清音,坐位双下肺叩诊不理想;双下肺可闻及细小湿性啰音。心界扩大,心尖部搏动在左锁骨中线外第5肋间,心浊音界向左下扩大,右侧叩诊不满意,心尖部可闻及舒张期奔马律。腹大如鼓,腹壁青筋暴露,腹部大量移动性浊音;肝在胁下2cm,质中等,肝颈征(十),脾未及,肠鸣音正常,2~3次/分。双下肢凹陷性水肿,按之没指。四肢活动可,神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。
诊断围生期心肌病;心功能Ⅳ级。
治疗强心、利尿、扩血管。10%葡萄糖20ml加西地兰0.4 mg、速尿40mg,静脉推注,1次/日。3天后用地高辛0.25mg、0.125mg交替,1次/日。卡托普利20 mg,3次/日口服,5%葡萄糖500ml加硝普钠50 mg静滴,1次/日。根据尿量,给予10%氯化钾1~2g/日,1次/日口服。芪苈强心胶囊4粒。3次/日口服。用药1天后,患者尿量增加,感觉病情有所改善,用药3天后,患者已能平卧睡觉,咳嗽已止,声音嘶哑消失。
在门诊用药2周后,停用硝普钠,嘱患者带药回家继续治疗。带药医嘱:芪苈强心胶囊4粒,3次/日口服;地高辛0.25 mg、0.125 mg交替,1次/日口服;消心痛10mg,3次/日口服;卡托普利25 mg,3次/日口服;21金维他2粒,1次/日口服。用药3个月左右,到上级医院复查,一切正常。
讨论
围生期心肌病在农村地区经常发生,其最主要临床表现为充血性心力衰竭,应该说农村一个小门诊接诊风险极大,况且辅助检查条件有限。本案例治疗效果明显的原因就是加用了芪苈强心胶囊。该药具有增加左室收缩力,扩张外周血管的作用,有助于改善心力衰竭的症状,减轻心室的重构。方中黄芪、桂枝益气温阳,使心肌收缩力加强,心率减慢。人参大补元气,益心肺之气。丹参调血理气、活血通络、心气同治。葶苈子具有显著止咳、平喘、强心利尿功能,对改善心功能有明显作用。
由高润霖院士、张伯礼院士、黄峻教授牵头,南京医科大学附属第一医院及中国医学科学院阜外心血管病医院为组长单位,联合全国23家三甲级医院对芪苈强心胶囊进行了随机双盲多中心临床循证医学试验,评价其治疗慢性心力衰竭的有效性与安全性。
本次循证医学研究以心力衰竭患者血清中NT-proBNP的水平为主要研究指标。它是评价心力衰竭药物疗效的主要指标。患者血清中的NT-proBNP水平越高,说明心力衰竭的程度越深,心肌重构病变越重,患者预后越不乐观。NT-proBNP因此被视为衡量心力衰竭治疗效果的关键指标。心脏学界认为常规治疗慢性心力衰竭如果把NT-proBNP水平降低>30%,疗效就已经很突出了。
芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭的随机、双盲、安慰剂的对照、多中心的临床试验循证医学研究结果显示,芪苈强心胶囊治疗组NT-proBNP下降>30%的比例远远超过对照组,这表明芪苈强心胶囊在逆转心力衰竭的过程、改善心肌的重构及患者的预后方面均有良好的治疗作用。循证医学证明了芪苈强心胶囊能显著改善心功能,提高左室射血分数,增加患者6分钟步行距离,提高生活质量,明显改善患者心慌、气短、下肢浮肿、乏力疲劳等症状,显著降低复合终点事件(包括患者死亡、心力衰竭加重再住院)发生率,从多途径、多环节、多靶点治疗慢性心力衰竭。
笔者通过对本例围生期心肌病心功能Ⅳ级患者的救治,体会到基层医生通过不断更新临床知识,掌握正确的用药方法,能够对一些看似疑难的病证做出合适的处理措施,以缓解广大农村患者看病难的困境,切实为老百姓服务。
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