单位文秘网 2021-08-06 08:09:07 点击: 次
领导小组的副主任高燕婕认为,病种分组定额付费的技术标准必须基于全面、准确、及时地分析临床数据基础之上,对医疗行为进行科学的量化和最细致的分解,从而提供一个合理的成本依据。
胡牧从头到尾参与了108个病组分组标准的制定,也知晓人社局此次定额标准出台的一些细节,他道出了事情的原委。
病种分组是一套异常精密和复杂的工程,现在确定的108个病组涉及常用诊断2万个,另外有8000个手术操作,二者组合能产生十几万个医疗路径。同时,更为重要的是,医生是一个个性化很强的创新型知识行业,编制工作流程的时候,不能像过去工业机械革命对待工人一样,不能完全刚性化。
基于这些特点,北京DRG-PPS项目组在全市36家医院选取了各个岗位的一线医务人员,编成了13个子项目组。病种分组的标准制定基本上遵循两大原则:一、同一个病组内的实际病例数至少在300例以上;二、一个组内的费用变异系数不超过0.85。
尽管如此,在分组过程中,问题仍然在层出不穷地出现,这一方面与病种本身非常复杂有关系,会引发大量的分歧,要知道,美国直到正式推行5年之后才对外公开。另一方面,国内医疗领域多年来积攒的一些弊病,也逃不了干系。有些质疑认为如果定额标准不合理,会导致有的病种会多赚钱,有的病种不赚钱。“但过去已经扭曲得太厉害了,比如,有些时候越复杂的病越便宜,相反越简单的病会越贵。”胡牧的想法是,这些病种的分组问题根本不是一次性能解决的。
在项目组综合考虑下,制定了病组的一个基本费用结构,它大体包括医技费用、医疗费用和药品费用等,并在此基础上得出了一个定额标准。但遗憾的是,最终人社局并没有完全采用这一结构,二者的差别在于,“前者的权重在医疗应创造的价值上,采用费率运用预算制。而后者是承认上一年既定事实基础之上的一个标准。”胡牧也很无奈。
某种程度上,承认既定事实的定额标准意味着默认过去医院的收费模式和结构,但同时又要求医院降低成本,改变收入模式。这是两套工作方法,两套管理模式,甚至是两套评价体系和医疗文化,矛盾的根本症结便在于此。
医疗机构被嫁祸?
在整个医疗生态周边环境不改变的前提下,单独推出按病种定额付费制,患者利益得不到保障,医院和医务人员也要承受一定压力。
以前按项目收费,医务人员做的项目越多,个人收支结余越好;现在按病种收费,收入就与项目无关,而与工作量有关。“医院的单位产出越高越好,同一张病床的流转率越高越好,平均住院日越短产出越高,在这种情形下,一家三甲医院的病床数400~800张是最合理的。”胡牧总结道。
很显然,在定额付费模式下,医院与医务人员的收入模式会受到影响。对于医院,意味着需要由作业管理向产出管理转变,前者不强调病案首页内容,而后者以首页内容为诊断和收费依据,前者与病人成本关联度不如后者更为紧密。医院需要不断提升精细化管理水平,高效率,才有高收益。但正如胡牧所言,一个三甲医院每天就诊且需要住院的病人,又岂止400人?病人更不是流水线上的产品。矛盾层出不穷。
另外,现在医务人员必须改变过去的工作习惯,要严格按规定的临床路径来工作,势必会对医务人员的积极性产生一定影响。这意味着,需要医院针对新的付费制度调整现有的绩效考核标准。不仅如此,更为重要的是,建立新的评价体系。目前,北大人民医院已经将医务人员的绩效考核与收支结余脱钩,而以工作量进行考核,比如内科的总出院人数、主要疾病出院人数;外科大夫总手术例数、主要疾病手术例数。
北大人民医院是北京市第一家与人社局签订按病种分组付费试点协议的单位,为这次改革,“我们已经花了两年多的时间,建了4大系统:临床路径系统、质量保障系统、绩效考核系统以及一个验证系统。”王杉院长告诉记者,“可以说从临床路径的规范到医疗质量的监控和干预,再到绩效考核,做了全面的准备。”
不过,医院自身的改革只是医疗改革的环节之一,王杉强调,医改更是“改政府”。医院提供决策的数据,但还需要一个顶层设计,改革成败的关键在于政府的管理水平。“按病种付费改革的目标是要在保障医疗质量的前提下,控制不合理费用的增长。”而现在人社局出台的定额标准以上一年的为参考,显然,“许多病,按照去年的价格收费医院是亏本的。”王杉认为,在各种综合因素影响下,比如通胀使费用增长是一定的,不能通过一个标准把合理增长的部分转嫁给医疗机构。
在这一点上,胡牧也同样认为,按病种付费的改革会成为一个触发点,社保部门同样需要改变过去的思路,从单纯地控制费用标准向控制预算总额改变。在国外,每年医保机构会参考上一年病例的详细数据,再结合各种环境因素,做出一个下一年的医保基金总额预算。总额控制需要建立在庞大翔实准确的病人数据库基础之上,意味医保部门需要建立高水准的管理体系。
刘国恩教授的分析是,卫生部需要制定重要的疾病临床路径,由路径中的每一个环节加上相应配置的资源,再合上单价,才能成为个病组的支付标准。而现行的一些价格标签是扭曲的,也很少考虑到医生的服务价值,也没有对其进行充分的价值补偿,“但这些都是发改委要做的。”价格体系需要进一步完善。
另外,光调整医务人员的绩效是不足的,根本还在于改革工资体系。胡牧做了一个比较,“西方国家80%的医疗收入用于支付人员工资,而在我国,医疗收入的68%用来购买药材器械等,而医务人员的工资只占到总收入的15%左右。”
医生的价值需要得到补偿,不过最终目的是,“让医生职业社会化,社会保障社会化,医生的流动可以不受地点影响,医疗资源动起来,淡化机构品牌,这是医生从机构人迈向社会人的关键一步。”胡牧觉得,中国医疗改革任重道远。
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